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附件1： 密级： 河北省科技基础条件平台建设项目验收申请表 项 目 编 号： 项 目 名 称： 项目起止年月： 年 月至 年 月 承 担 单 位： 协 作 单 位： 项 目 类 别（科技条件、重点实验室、工程技术研究中心）： 申请验收方式（会议验收 河北省科学技术厅制项目承担 单位情况 承担单位名称 通信地址 邮政编码 单位性质 1. 大专院校 2. 科研院所 3. 企业 4. 其他 项目 负责人 联系电话 电子邮件 项 目 完 成 情 况 摘 要 项目计划 完成时间 年 月 项目实际 完成时间 年 月 （概述平台建设、资源整合、资源信息化与汇交、开放共享、标准规范和相关制度、人员队伍建设等任务完成情况） 主要技术指标完成情况 技术指标名称 单 位 合同技术指标 技术指标实际完成情况 主要经济指标完成情况 经济指标名称 单 位 合同经济指标 经济指标实际完成情况 其他指标完成情况 其他指标名称 单 位 合同指标 指标实际完成情况 项目经费支出情况表 单位：万元 序号 预算科目名称 合计 专项经费 自筹经费 预算 决算 预算 决算 预算 决算 1 一、经费支出 2 1、设备费 3 （1）购置设备费 4 （2）试制设备费 5 （3）设备改造与租赁费 6 2、材料费 7 3、测试化验加工费 8 4、燃料动力费 9 5、差旅费 10 6、会议费 11 7、国际合作与交流费 12 8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费 13 9、劳务费 14 10、专家咨询费 15 11、管理费 16 12、 17 13、 18 二、经费来源 19 1、省科技厅拨款 20 2、自筹经费来源 21 （1）其他财政拨款 22 （2）单位自有货币资金 23 （3）其他资金 注：预算数为合同约定数，决算数为实际执行数验 收 文 件 和 资 料 目 录 项目承担单位意见 负责人签字: (公章) 年 月 日 项 目 归 口 管 理 部 门 审 查 意 见 负责人签字: (科研管理章) 年 月 日 项目验收安排 验收编号 项目编号 项目名称 承担单位 拟验收时间 验收方式 验收主持单位 验收专家名单 序号 姓名 工作单位 从事学科 技术职称 省科技厅业务处（单位）意见 负责人签字： 项目主管处、单位（公章） 年 月 日 备注 注：此页由省科技厅项目主管处（单位）通过省科技厅 “科技计划管理系统”自动生成。