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2015年东南大学建筑学院“GAD旅行奖”活动申请表 个 人 情 况 姓名 性别 出生年月 民族 学号 职务 联系方式 籍贯 就业意向城市 是否签署实习协议 历年设计课成绩 有无不及格课程 家长姓名 联系电话 家庭地址 邮编 设计竞赛获奖记录（附获奖证书原件及复印件）： 其他获奖记录： 个人申请陈述：（须包括本人对建筑学习的理解、平时表现情况及对出国考察的认识，不少于300字） 本人承诺以上信息真实，并已告知家长出国考察事宜，如有不实，个人承担一切后果。 本人签名 年 月 日 班主任（本科生）/导师（研究生）推荐意见： 签章： 年 月 日 学院意见： 签章： 年 月 日