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医疗机构校验（变更） 申 请 书 申请单位： （章） 法定代表人：（主要负责人） （章） 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期： 年 月 日 湖北省卫生厅制 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。 2、医疗机构代码，由登记机关按卫生部《关于下发卫生机构（组织）分类 代码证的通知》（卫办发〔2002〕117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填写。 3、表1隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1所有制形式、服务对象在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 6、表2在诊疗科目代码前的括号内用划“√”方式填报，医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目；在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样；只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 7、表3-1人员分类 医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升、技 术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的 专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 8、表3-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人 员”、“□腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。表3-1第一行“其他 技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于表3-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 申请单位 单位地址 经济性质 法定代表人 单位负责人 联系人 联系电话 邮政编码 E-mail 申请变更前 申请变更后 申 请 变 更 事 项 申请许可 事 项： 申报单位保证书 本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法、所附资料中的数据为检测得到的数据，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位签章 ： 申请单位法人/负责人(签字)： 年 月 日 年 月 日 医 疗 机 构 简 况 表1 医疗机构名称： 开业日期 登记号（医疗机构代码）．．X线诊断专业 （ ）32．2 CT诊断专业 （ ）32．3 磁共振成像诊断专业 （ ）32．4 核医学专业 （ ）32．5 超声诊断专业 （ ）32．6 心电诊断专业 （ ）32．7 脑电及脑血流图诊断专业 （ ）32．8 神经肌肉电图专业 （ ）32．9 介入放射学专业 （ ）32．10 放射治疗专业 （ ）32．11 其他 （ ）50． 中医科 （ ）50．1 内科专业 （ ）50．2 外科专业 （ ）50．3 妇产科专业 （ ）50．4 儿科专业 （ ）50．5 皮肤科专业 （ ）50．6 眼科专业 （ ）50．7 耳鼻咽喉科专业 （ ）50．8 口腔科专业 （ ）50．9 肿瘤科专业 （ ）50．10 骨伤科专业 （ ）50．11 肛肠科专业 （ ）50．12 老年病科专业 （ ）50．13 针灸科专业 （ ）50．14 推拿科专业 （ ）50．15 康复医学专业 （ ）50．16 急诊科专业 （ ）50．17 预防保健科专业 （ ）50．18 其他 （ ）51． 民族医学科 （ ）51．1 维吾尔医学 （ ）51．2 藏医学 （ ）51．3 蒙医学 （ ）51．4 彝医学 （ ）51．5 傣医学 （ ）51．6 其他 （ ）52． 其中卫生技术人员数 其他技术 人 员 数 行政后勤 人 员 数 中医 医生 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 西医 医生 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士 中药 人员 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士