修水县精神病人信息采集表.docVIP

修水县精神病人信息采集表 填表单位（公章）： 填表时间： 年 月 日 病 人 基 本 信 息 姓 名 性 别 照 片 曾 用 名 身份证号码 服务处所 现实状态 病人类别 □曾经肇事肇祸 □可能肇事肇祸 □其他 现住地详址 现住地派出所 户籍地详址 户籍地派出所 诊断医院 诊断医师 基层医疗卫生机构 是否录入系统 □已录入 □未录入 法定监护人姓名 法定监护人身份证号码 法定监护人性别 法定监护人与病人关系 法定监护人住址 法定监护人服务处所 联系电话 肇 事 肇 祸 情 况 □ 无 □ 有， 具体描述： 危 险 性 评 估 情 况 危险性评估等级 评 估 医 师 评估证明编号 评 估 时 间 社 保、医 保 情 况 是否为当地认定的贫困家庭 □是 □否 低 保 情 况 □有 □无 医 保 情 况 □有： □新农合 □居民医保 □职工医保 □其他 □无 填表人： 审核人： 填表说明： 本表供本次肇事肇祸精神病人排查行动使用，由公安机关组织填写。填表人为参加排查行动的民警