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浙江大学实验动物福利伦理审查申请表
一、申请者基本情况 项目名称 任务来源 资助类别 □ 1.纵向 □ 2.横向 资助等级 □ 1. 国家级 □ 2. 省部级 □ 3. 厅局级 □ 4. 其他 实验种类 □ 1、医学研究 □ 2、药物疫苗类 □ 3、生物类
□ 4、农业研究 □ 5、健康食品 □ 6、其它 申请部门 ? 项目负责人 电话 E-mail 联系人 电话 E-mail 申请目的 □初次申请 □延长 □修改原申请(原批准号 ) 二、所需实验动物 种类 年龄 体重 性别 数量 来源 □ 1、学校动物中心平台统一采购:
□ 2、国内其他饲养繁殖单位:
□ 3、国外引进:
三、以非专业语言简述本研究的目的及对人类、动物或科学的贡献 四、请以实验动物“3R”原则为考虑重点,说明进行动物实验的必要性,包括非动物模型不合适性及选择该动物品种的理由。
A、使用动物的理由
□1、一些生物学过程和机理不能在体外研究
□2、已进行体外实验,现须进行体内实验
□3、体外实验需要动物组织
□4、其它请具体说明:
B、使用某品种动物的理由
□ 1、该品种的生理学、解剖学、身体大小等特点最适于本研究
□ 2、该品种是本实验公认的理想动物模型
□ 3、利用该品种已获得大量的相关数据, 本研究进一步扩展该品种相关数据
□ 4、从其它品种动物扩展相关数据到该品种
□ 5、其它请具体说明:
C、请说明使用动物数量的充分理由:
五、描述动物实验的设计
1、具体说明所选物质的给药方案
药名
给药剂量和频率
给药途径
给药部位
备注
2、说明动物保定的必要性,动物保定的方法,包括设备和药物。
3、标本采集方案
采集的组织或体液
采集方法
数量或体积
采集频率
持续时间或
最大采集数量
4、动物标识
□染色 □耳标 □芯片
□緾绷带 □文身 □剪趾
□插笼卡 □剪耳 □其它( 请说明)
六、描述手术过程,使审查者知道本实验将做什么,怎样做。
手术操作人及培训情况 ? 手术执行的地点 ? 实验后的护理 是否在同一动物上进行
多个操作 □否
□是,具体说明: 七、导致疼痛的分类
□ A、无疼痛
□ B、一过性疼痛
□ C、轻微疼痛
□ D、有疼痛,但能够解除
□ E、不能缓解的疼痛 八、麻醉,镇痛
药物名称
给药剂量和频率
给药途径
维持时间
九、人道主义结束动物生命
A 、人道主义结束动物生命标准
□1、体重减轻:体重减轻达20-25%,或是动物出现恶病质或消耗性症候时。
□2、实体瘤的大小超过动物体重的10%。24小时或食欲不佳(低于正常量之50%)达3天时。大动物完全丧失食欲达5天或食欲不佳(低于正常量之50%)达7天时。
□4、虚弱(无法进食或饮水):动物在没有麻醉或镇静的状态下,无法进食或饮水,长达24小时无法站立或极度勉强才可站立时。
□5、垂死/濒死:动物在没有麻醉或镇静的状态下,表现精神抑郁伴随体温过低
(低于37℃)时。
□6、感染:在抗生素治疗无效并伴随动物全身性不适症状出现时:
□a、器官:出现器官严重丧失功能的临床症状且治疗无效,或经动物中心兽医师判断
预后不佳。
□b、呼吸系统:呼吸困难、发绀大失血。
□c、心血管系统:大失血、已给予一次输液治疗后仍贫血(低于20%)
□d、消化系统:严重呕吐或下痢,消化道阻塞,套迭,腹膜炎,内脏摘除手术
□e、神经系统:中枢神经抑制、震颤、瘫痪(其中任一肢或以上)、对止痛剂治疗
无效之疼痛。
□f、肌肉骨骼系统:肌肉受损或骨折使肢体丧失功能(实验预期发生并通过IACUC
审核除外)
□g、皮肤:无法治愈之伤口、重复性自残或二级以上之保温垫烫伤
B、安乐死
B.1 、动物安乐死方法
二氧化碳
<125 g
125 g~
1kg
1 kg~
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