湖南省血站再次执业登记申请表.docVIP

湖南省血站再次执业登记申请表 申请单位（盖章） 单位法定代表人签名 执业许可登记号 申请日期： 年 月 日 填 表 人： 湖南省卫生厅制说 明 1、血站再次执业登记每三年进行一次，包括分站、固定采血点（室）。 2、此表需在《血站执业许可证》有效期满前三个月，向当地卫生行政部门提出申请，经市（州）卫生行政部门签署意见后，上报省卫生厅审批。 3、人员情况中人员概况、学术学历结构、年龄结构中均应包括聘用人员填报，填写格式为含临聘人总数/临聘人员数，如职工总数56/15，“56”含临聘人总数，“15”为临聘人员数。 4、设有分站或固定采血点（室）的应在分站或固定采血点栏内填写清楚。 5、设备名称填写台数、型号，没有的不填，空白栏各机构根据自己的其它主要设备填写。 6、采供血范围应注明城区、县市名称。 7、供血情况中成份用全血量，指制作各种成份所用的全血量。 8、此表填报一式三份。 一、血站基本情况 机构名称 建站日期 年 月 日 组织机构代码 执业许可登记号 有效期限 年 月 日至 年 月 日 采供血业务范围(含县市分站或采血点 开展服务项目 机构性质 全额 □ 差额 □ 自收自支 □ 通讯地址 网址或电子邮箱 电话 传真 邮政编码 法 定 代 表 人 姓 名 性别 男□ 女□ 质 量 负责 人 姓 名 性别 男□ 女□ 出生年月 专业 出生年月 专业 职 务 职称 职 务 职称 最高学历 从事采供血工作年限 最高学历 从事采供血工作年限 身份证号 身份证号 上岗证类别 Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ Ⅳ□ 上岗证类别 Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ Ⅳ□ 占地面积 m2 建筑面积 m 其中业务用房面积 m2 固定资产 万元 违法违规记录（处罚通报）： 二、执业许可期间采供血情况 供血服务范围 (km)2 供血最远距离 (km) 送血最长时间 (小时) 中心 贮血点 (个、人员概况、技术学历结构（人）： 0岁以下 20-29岁 30-39岁 40-49岁 50-59岁 60岁以上 合计 医 生 护理人员 检验人员 质量管 理人员 业务管 理人员 财会人员 行政管理 人 员 其他人员 5、血站关键岗位工作人员资质情况 岗位 总人数 学历及人数 职称及人数 持证上岗人数 血液中心主任或中心血站站长 大学本科以上 中级以上 血液中心副主任或中心血站副站长 大学本科以上 中级以上 血源管理、献血者招募岗 大学专科毕业以上 初级以上 体检医师岗 大学本科毕业以上 医师以上 采血护士岗 大学专科毕业以上 护士以上 检验岗 大学专科毕业以上 初级以上 血型血清实验岗 大学专科毕业以上 初级以上 HLA实验岗 大学专科毕业以上 初级以上 成分制备岗 中等专科学校毕业以上 初级以上 发血岗 大学专科毕业以上 初级以上 质量管理岗 相关专业大学专科毕业以上 初级以上 财务岗 大学专科毕业以上 初级以上 信息管理岗 计算机相关专业本科以上 初级以上 档案管理岗 相关专业大学专科毕业以上 初级以上 统计人员岗 相关专业大学专科毕业以上 初级以上 设备维修岗 大学专科毕业以上 初级以上 司机岗 中等专科学校毕业以上 初级以上 四、仪器设备情况 名 称 数 量 配置日期 型 号 许可证编号 全自动酶免分析仪 扩增仪 酶标仪 洗板机 自动生化分析仪（10万以上） 大容量低温离心机（国产） 大容量低温离心机（进口） 血细胞计数仪 钾钠分析仪 血细胞分离机 采血车 送血车 贮血冰箱 速冻冰箱 100级洁净间（台） 血凝仪