青岛市妇女儿童医院进修申请表.doc

青岛市妇女儿童医院进修申请表 姓名 性别 出生年月 照片 民族 学历 参工时间 专业技术职称 职务 手机号 执业证书号 身份证号 进修科室 进修内容 申请进修时间 申请自 年 月 日至 年 月 日进修 个月 选送单位 单位性质 单位等级 单位通讯地址 邮编 医务/科教电话 电子邮箱 传真 是否要求住宿 学 习 经 历 学习时间 (何年何月至何年何月) 毕业学校 专业 学习 形式 学历 (从事医务工作) 主要工作经历 工作时间 (何年何月至何年何月) 工作单位 所在 科室 从事 工作 职称 职务 政治思想情况 及本次进修要求 专业技术熟练程度 科室意见 科室负责人（签字）： 日期： 年 月 日 单位意见 单位（盖章）： 日期： 年 月 日