顺德区兴办社会福利机构申请书（住养类）.doc

顺德区兴办社会福利机构申请书（住养类） 机构名称： 机构法人代表（负责人）： 业务主管部门： 申请日期： 年 月 日 顺德区人力资源和社会保障局 文本发布日期：2009年12月 基本事项 机构名称 地址 电话 邮政编码 服务范围 机构性质 占地面积（㎡） 建筑面积（㎡） 绿化面积（㎡） 实用面积（㎡） 法人代表姓名 出生年月 学 历 专业资格 身份证号 联系电话 业务主管部门 是否建有党组织 党员人数 工作人员总数 人 平均年龄 岁 具执业资格人数 男性 女性 大专以上学历 医护人员 房间总数 单间总数 床位数 是否接收政府供养对象 是否对港澳台和外籍人士开放 主要公共活动功能设施： 二、投资状况 单位：万元 开办资金总额 举办者投入 政府捐赠 社会捐赠 其它 % % % % 资产状况 固定资产 流动资产 负债 净资产 临时账户开户银行 临时账户开户账号 三、收费项目标准 单位：元 序号 收费项目 收费标准 收费许可证号 1