定点医、药服务协议单位登记事项变更申报表.doc

定点医、药服务协议单位登记事项变更申报表 项目 原登记内容 变更后内容 单位名称 法定代表人 单位负责人 医、药师名单 注册地址 经营范围 银行帐户 联系电话 其他 市人力资源和社会 保障局审查意见 （ 盖 章 ） 年 月 日 申报单位（盖章）： 联系人： 联系电话： 申报日期： 年 月 日 注：须提交有关变更资料。