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运动创伤的影像学诊断 北医三院放射科 郑卓肇 当前，对于运动创伤而言，可供临床选择的影像学方法主要包括常规x线、计算机断层成像（Computed Tomography, CT）、磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）、超声成像（Ultrasound）、以及放射性核素显像（Radionuclide imaging）等五种。由于每一种方法都有其特有的成像原理和成像局限性，因此各方法对不同运动创伤的诊断能力也有所不同。在临床实践中，若能充分认识这些影像学方法的适应症和诊断能力，则可以进行更优的方法选择，同时也更有助于客观评估影像检查的结果。本章将以不同的影像学方法为主干，综述它们在运动创伤中的应用，重点阐述不同影像方法的适应症以及选择原则。此外，由于MRI成像在运动创伤诊断中的地位不断上升，本章将进行较为详细的介绍。 常规x线在运动创伤中的应用 常规x线摄片是运动创伤影像诊断中最为常用的一种技术。作为一种历史超过百年的影像学手段，它不但设备相对简单和便宜，同时对骨关节系统疾病又具有相对可靠的诊断准确性，从而使之在骨关节领域获得了最广泛的普及和认可。尽管新的诊断技术不断出现，使常规x线在某些诊断领域的价值有所下降，但在骨关节系统的影像诊断中，常规x线依然保持着最基础、最常用的地位。结合临床表现、体格检查和常规x线摄片检查，大多数的运动医学问题可以得到解决。 在进行常规x线摄片时，应该注意以下几点：① 绝大多数的部位（包括四肢长骨、关节和脊柱等）都必须至少采用正交的2个方向投照，通常为正位和侧位；② 摄片应当包括骨骼周围的软组织，四肢长骨摄片要包括邻近的一个关节；③ 对于两侧对称的部位，在诊断可疑时，可以摄照对侧以进行对照。 运动创伤主要涉及骨骼和软组织（肌肉、肌腱、韧带、纤维软骨、透明软骨和滑膜等）的损伤。常规x线可以较好地显示骨骼的创伤性病变，因为它不但可以很好地区分骨骼与周围的软组织，也可以区分皮质骨、松质骨等骨内结构；但是，对于软组织创伤，常规x线的价值有限，因为它并不能区分各种不同的软组织结构，从而多表现为非特异性的软组织肿胀。 骨骼的创伤性病变中，最常见的即为骨折和脱位。常规x线可以诊断大多数的急性外伤性骨折，其主要表现为骨折线，即骨皮质和骨松质连续性的中断，既可以表现为低密度的骨折线（图3-1-1），也可为高密度的骨折线。此外，常规x线也可以提供有关骨折分类和骨折断端移位的信息，并且还可以监测骨折的愈合过程以及骨折后各种并发症的发生。至于关节的脱位，绝大多数都可以通过常规x线明确诊断，主要表现为组成关节的各骨失去正常的解剖对合关系（图3-1-2）。 急性外伤性骨折 肩关节前下脱位 虽然常规x线是诊断骨折和脱位的主要影像学手段，但它对于某些类型的骨折脱位还是存在一定的限度：① 由于解剖结构的严重重叠，常规x线可能遗漏某些复杂区域（如骨盆、脊柱、颅面骨、中后足）的骨折和脱位；② 常规x线可能遗漏某些无解剖移位的骨折，如肱骨大结节的无移位骨折；③ 常规x线不能诊断单纯软骨骨折；④ 常规x线可能遗漏某些类型的儿童骨骺骨折；⑤ 常规x线对于应力骨折的诊断存在限度。对于这些疾病，CT、MRI和放射性同位素成像通常可以提供更加确切的诊断。 应力骨折是运动创伤中经常遇到的一个问题，多为长期重复性外伤诱发的骨折，好发部位为跖骨跖骨 应力骨折 关节创伤的一个重要并发症即为创伤性骨关节病。与原发性骨关节病相比，创伤性骨关节病从病理和影像表现上均没有特别的差别，但更容易发生在肩关节、肘关节和踝关节。与原发性骨关节病相似，创伤性骨关节病的x线表现主要为关节间隙的狭窄、关节边缘的骨赘形成、软骨下骨性关节面的硬化和囊变、关节内的游离体、关节的半脱位和关节变形（图3-1-4）。关节软骨本身的变薄和缺失在常规x线上并不能直接显示。 创伤性骨关节病 如前所述，常规x线并不能很好地诊断软组织的创伤性病变。但是，对于外伤后出血的钙化（如骨化性肌炎）、过度使用导致营养不良性的软组织钙化、某些代谢性疾病导致的软组织钙化（如钙化性肌腱炎）等疾病，常规x线具有诊断价值（图3-1-5）。此外，对于韧带损伤诱发的关节和脊柱不稳，应力位摄片存在一定的诊断价值，如踝关节的内、外翻投照，脊柱的屈伸侧位投照等。当然，在严重关节外伤或脊柱外伤时，为了避免进一步加重损伤或诱发危险，应该慎用或禁用应力位摄片技术。 钙化性肌腱炎 创伤性关节内紊乱是运动医学的重要内容之一，其病理改变可以累及关节内众多的软组织结构。由于这些关节内结构缺乏天然的x线对比，常规x线的诊断价值不大，因而关节造影技术应运而生。关节造影是通过穿刺关节腔，向关节腔内引入对比剂，人为地增加关节内各种结构之间的对比，从而达到诊断疾病的目的。引入的对比剂可以为单纯的阴性对比剂（如空气