缺血性卒中的规范化诊治——分层诊断与治疗.pdfVIP

首都医科大学附属北京天坛医院天坛脑血管病中心 曲辉 写在课前的话 缺血性脑卒中在我国发病率逐年上升，严重危害人民的健康。因导致卒中的病因纷繁复杂， 给诊治带来了巨大困难。本课件提出缺血性卒中的规范化诊治，即分层诊断与治疗，较好地理清 了诊断思路，为治疗提供了便利条件。 一、缺血性卒中的流行病学特点 2008年国外文献报道，自上世纪70年代至目前截止，脑卒中治疗概况回顾 性研究显示：高收入国家脑卒中发病率逐年降低，已降低42%；而低-中等收入 国家发病率却逐渐上升，增幅大于100%。2008年全国第三次死亡原因调查显示 每年因脑卒中死亡的 人数超过1百万，是冠 心病死亡人数的3倍， 已位列第三大死因， 严重影响我国人民的身心健康。因此我国防止脑 卒中的任务更为艰巨。我国从1993年至2003年， 据卫生部统计，脑血管病治疗费用逐年增加，其 速度远远超过GDP的增长。 尽管我国已投入大量的财力和人力，相比较 美国卒中医疗服务质量，多个关键指标，无论是 入院后治疗，还是出院时状态，我国均处于劣 势，甚至有些指标明显差强人意。 二、缺血性卒中的检查 1 卒中是多病因构成的临床综合征，诊断过程往往十分复杂。 （一）临床检查 1.首先需要采集病史信息：如发病时间、病史演变、诱发因素等。关于诱发因素需注意几个方面：一 是需考虑患者体位。患者若是从卧位坐起身，或是从卧位到立位时出现卒中发作，一般考虑发病机制可能 是血液动力学。二是远距离乘机，突然发病，考虑下肢静脉血栓可能性大，原因多为卵圆孔未闭 （PFO）。三是患者情绪激动时发病，提示脑栓塞的可能。另外需要注意到患者整个病情的时间演变。 2.其次，需要（1）测量血压，对脑卒中患者，双侧血压的测量十分重要，因可发现锁骨下动脉狭 窄。（2）颈动脉触诊，可徒手操作。见图1。（3）脑动脉供血区听诊，有四个听诊区：颈内动脉听诊 区，主要听颈内动脉分叉处；椎动脉听诊区；锁骨上动脉听诊区；眼动脉听诊区。听诊时需在患者安静的 情况下，甚至在屏气时，做相应、适当的压迫后才可以听出杂音。见图2。 血压测量（双侧） 触诊 触诊 图1临床检查方法 图2 脑供血动脉听诊 （二）结构影像学 a. 区域梗死 b. 显著皮质下梗死 c. 弥散小梗死灶 d. 边缘带梗死 图3脑卒中常见病变 图3显示脑卒中常见的病变改变。a皮质区域梗死，导致这种梗死的原因可能是栓塞，亦可能是血栓形 成；b显著皮质下梗死和c弥散皮质下小梗死的成因基本上是栓塞，往往均是近端动脉栓子脱落，而不是血 栓形成；d边缘带梗死，即常说的分水岭梗死，一般是由稳定或易损斑块引发狭窄造成低血流动力所致。 常见的结构影像学检查工具中CT因其便捷、价廉排在首位。但CT检查亦有缺点，即在脑梗死的早期，常出 2 现假阴性结果。一般而言，需6小时之后，CT才能检测出阳性病变。而MRI较CT具有明显优势：备有较多序 列，更为重要的是能及早发现梗死。DWA，特别是B1000-B1500序列在脑梗死的15分钟