射阳县乡村医生签约服务协议书.doc

射阳县乡村医生签约服务协议书 甲方：户主： 医疗证号： 家庭常用电话： 乙方： 镇 村卫生室责任医生： 服务电话： 指导单位： 健康团队负责人： 联系电话： 为了向农村居民提供优质、高效、便捷的基本医疗和基本公共卫生服务，充分发挥乡村医生健康守门人的作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方人员为本家庭的签约服务医生，成为乙方的服务对象。经甲乙双方协商，并在充分理解签约服务条款的前提下，签订本协议。 一、协议服务包内容 签约项目 适宜对象 服务包内容 收费标准 新农合补偿 政府补助 医疗机构减免 个人承担 备注 基础包 所有签约对象 1、基本公共卫生服务：11类43项基本公共卫生服务中涉及家庭和个人的服务。 35元/人 　 35元 　 0 具体服务执行《国家基本公共卫生服务规范》 2、基本医疗服务：常见病、多发病的诊断、治疗和康复指导（就诊时承担一般诊疗费自费部分）。 10元/人 8元 　 一般诊疗费5元/次 3、家庭巡诊：每年家庭巡诊1次，进行健康评价、健康指导和危险因素控制。 6元/人 　 　 6元 家庭巡诊6元/次 4、联系转诊：镇内转诊，签约乡村医生根据病情需要联系镇卫生院门诊、住院或手术医生；县内转诊，镇卫生院根据病情需要联系转诊到县级医院。 不收费 　 5、新农合补偿优惠：在签约村卫生室就诊，发生的医药费在原补偿比例基础上浮5%。 　 按发生额补偿 　 　 　 个 性 包 一型 慢性呼吸道疾病患者 20次雾化治疗(药品费自理），每年1 次标准健康体检、1次X胸片检查。 372元/人 　 　 172元 200元 标准健康体检：230元/人 ；胸片：42元/人；雾化：100元/20次/人 ；巡诊：72元/12次/人；眼底：20元/4次/人；血糖：48元/12次/人 二型 65岁以上老人 空巢老人每月巡诊1次，卧床老人卫生院团队的每年巡诊1次，对常见老年性疾病、意外伤害提出防范建议。 72元/人 　 　 22元 50元 三型 高血压病患者 每季1次眼底检查，每年1次标准健康体检。 250元/人 　 　 100元 150元 四型 糖尿病患者 每月1次血糖检测，每年1次标准健康体检。 278元/人 　 　 128元 150元 五型 恶性肿瘤患者 每月上门巡诊1次，每年1次标准健康体检。 302元/人 　 　 152元 150元 六型 脑卒中患者 每月上门巡诊1次，卧床病人卫生院团队的每年巡诊1次,每年1 次标准健康体检。 302元/人 　 　 152元 150元 注：标准健康体检项目主要包括《国家基本公共卫生服务规范》健康体检表中的一般状况、脏器功能、查体等常规体格检查项目，血尿常规、肝肾功能、血糖血脂、心电图、B超、胸透等辅助检查项目。 甲方根据本家庭实际情况，决定 、 、 、 计 人选择基础包， 、 增加个性包 、 型，一次性缴纳服务费用 元。 二、甲方权利与义务 1、主要权利：自愿选择服务主体和服务内容；享有与村卫生室约定服务；监督签约服务内容的规范实施，及时举报乙方在服务过程中的不规范行为。 2、主要义务：所有家庭成员应当将身体健康状况及变化情况、与健康相关的信息及资料及时、准确告知乙方；主动配合并执行好乙方制定的防病治病相关措施；首诊在签约村卫生室，接受转诊建议，按病情需要逐级转诊；维护乡村医生的尊严，配合支持乡村医生工作；主动参与村卫生室满意度测评，对村医进行客观评价。 三、乙方权利与义务 1、主要权利：得到甲方的尊重和客观评价；在政策允许的范围内，得到合理劳务报酬。 2、主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安排服务时间，确保村卫生室24小时应诊；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务，保守患者个人隐私；配足基本药物，方便群众；按规定提供免费服务，不得乱收费、多收费；执行新农合支付政策，控制医药费用。 四、其他约定 1、甲方如对乙方服务不满意，可向镇卫生院投诉，也可请镇卫生院协调解决，直至更换签约医生。 2、甲方在签约村卫生室以外村卫生室就诊，一般诊疗费全额自付、不享受本协议中新农合补偿优惠。 3、本协议如与国家相关规定有抵触，以国家规定为准。 4、本协议一式两份， 年 月 日起生效， 年 月 日终止，有效期一年。本协议未尽事宜，由双方协商解决。 甲方(签字):