广东高校产学研结合示范（创新培养）基地和科技成果转化项目.doc

广东高校产学研结合示范（创新培养）基地和科技成果转化项目 申 请 书 基地名称： 项目名称: 申报单位： （盖章） 项目第一负责人： 联系电话： （办） （手机） 电子邮件： 起止年限：2 0 年 月 至 2 0 年 月 广东省教育厅制 二○○八年五月 填写说明 填写要求： 1、《申请书》各项内容须如实填写，力求详尽，表达完整、清晰、准确，外来语要用原文和中文表达。内容过于简单，不能说明项目情况者，将视为形式审查不合格。 2、《申请书》采用A4纸打印，左侧装订。申报项目时，《申请书》需一式十份（可以复印），每份均需加盖公章。 3．填写“项目所属技术领域”栏时，须在所申报项目的技术领域的括号内打“√”，并在括号内填写项目所属技术领域的编号。 4、对于“七、项目资金情况”，已投入资金须提供经费证明，计划新增投资部分的学校自筹、基地自筹以及银行贷款须有经费安排计划并提供有关证明文件。 5、每个产学研结合示范（创新培养）基地和科技成果转化项目申请时必须同时附上该基地的可行性报告和该项目的可行性报告。 一、申报高校基本信息 学校名称 通讯地址 邮政编码 联系人 电话 手机 电子邮箱 传真 办学性质 1.博士学位授权高校（ ） 2.硕士学位授权高校（ ） 3.一般本科院校（ ） 4.高职高专院校（ ） 科技实力 上一年到位 科研经费 万元 其中：横向经费 万元 近三年申请 专利数 件 其中，申请发明专利 件 近三年授权 专利数 件 其中，授权发明专利 件 近三年 技术转让 项 到帐金额 万元 产学研结合和科技成果转化情况 科技成果转化的有关机构 产学研结合和科技成果转化的有关制度 1、 2、 3、 近年来科技成果转化和产业化情况简述 （300字以内） 二、申报基地情况 基地名称 依托单位 通讯地址 邮政编码 法定代表人 姓名 性别 出生年月 最高学历 联系电话 联系人 姓名 联系电话、手机 电子邮箱 基地依托单位类别 １．县或区或镇等政府部门（ ） ２．企业或企业集团（ ） 依托县（或区或镇）申报的基地 该县（或区 或镇）具有的特色优势的产业集群 该产业集群 上一年度 经济规模 该产业集群 在省内同行业的水平 依托企业（集团）的基地 资产总额 万元 固定资产 万元 上一年度 销售收入 万元 其中，新产品销售收入 万元 上一年度 利润总额 万元 上一年度 上交利税 万元 是否属于高新科技企业 是（ ） 否（ ） 职工总数 人 其中科技人员 人 所占比例 科技人员 学历结构 博士 人 硕士 人 本科 人 大专 人 大专以上科技人员所占比例 ％ 科技人员 职称结构 正高 人 副高 人 近三年企业（集团）科技开发经费与销售总额的比例 年度 200 年 200 年 200 年 合计 科技开发经费 万元 万元 万元 万元 销售总额 万元 万元 万元 万元 所占比例 ％ ％ ％ ％ 三、申报高校与基地的合作情况 开始合作时间 年 合作年限 年 成果名称 转化情况 产生的效益 已转化的成果 1. 2. 3. 正在转化的成果 1. 2. 联合培养研究生的情况 过去三年在基地参与科研活动的研究生人数 博士生： 人 硕士生： 人 目前在基地参与科研活动的研究生人数 博士生： 人 硕士生： 人 研究生在基地中取得的科研成果（包括论文、专利、奖励等，列举5项以内，后附简要的证明材料） 基地为研究生从事科研活动提供的条件保障（300字以内） 四、项目基本信息 项目名称 主要负责人 姓名 性别 出生年月 最高学历 电话 E-mail 项目