开化县房屋抵押权设立登记申请表.doc

开化县房屋抵押权设立登记申请表 用地性质：□国有土地 □集体土地 抵押设立：□一般抵押 □最高额抵押 抵押物状态：□取得所有权 □在建工程 □预购商品房 □其他： 抵押物清单 序号 □所有权证（明）号 □建设工程规划许可证号 土地使用权 证号 建筑面积（m2） 权利价值 （万元） 债权数额 （万元） 1 2 3 □另附清单 合 计 合计 所有权证（本） 面积（m2） 土地使用证（本） 面积（m2） 权利人情况 权利人 名称 证件类型 号码 备注 抵押权人 抵押人 他项权利情况 权利种类 权利范围 权利存续期 抵押权 □按权利价值抵押 □按房屋面积抵押 附记： 申请人承诺：本表填报内容及提交所有材料的原件或复印件及其内容是真实合法有效的。如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与登记机关无关。 若有书面材料需通知申请人的，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。 以下由申请人签字盖章 抵押权人（签章）： 抵押人（签章）： 法人代表： 法人代表： 委托代理人： 委托代理人： 联系地址： 联系地址： 联系电话： 联系电话： 申请日期 年 月 日 申请日期 年 月 日