成都市因工死亡职工供养亲属定期抚恤金审批表.doc

成都市因工死亡职工供养亲属定期抚恤金审批表 填报单位：（章）　　　 　　　　　　　　　　 　　单位编码： 因工死亡职工 社保编码 因工死亡 职工姓名 性 别 身份证号码 出生年月 工亡时间 工亡类别 年 月 日 年 月 日 供 养 直 系 亲 属 亲属个人编 码 姓名 性别 与职工关系 身份证号码 居住地址 是否孤寡 户口 性质 享受抚恤金 金额（元） 起领时间 终止时间 合计月抚恤金人民币（小写） 元 合计月抚恤金人民币（大写） 　万　 仟　　佰　　拾　　元　　角　分整 单位经办人（签字）： 　　　　　　　　年　月　日 经办机构 经办人（签字）： 　　　　　　　　年　月　日 审批意见（章）： 　　　　　　　年　月　日 工亡类别：交通事故、生产事故、职业病、突发疾病、其他 本表一式二份，经办机构、用人单位各一份。