泗阳林中凤凰教育基金会2013年度助学金申请表.docVIP

泗阳林中凤凰教育基金会2013年度助学金申请表 编 号： 年 月 日 本人基本情况 姓 名 性别 出生年月 照 片 就读学校、班级 身份证号 录取学校、专业 高考成绩 家庭住址 联系电话 家庭 经济状况 贫困原因 □父母失业或丧失劳动能力 □低保家庭 □孤儿 □家庭成员重大伤病残 □重特大变故 □经济条件差 无力承担子女上学费用 户口性质 □城镇 □农村 家庭人口数 人 收入来源 家庭月收入 元 人均月收入 元 家庭成员 姓 名 与本人关系 联系方式 工作或学习单位 申 请 理 由 可 另 外 附 页 填 写