2015_12_3_9449.doc-外国医师来洛短期行医申请表.docVIP

外国医师来洛短期行医申请表 APPLICATION FORM FOR FOREIGN DOCTORS SHORT-TIME WORKING IN LUOYANG 医师姓名 SurName 性别 GivenName Sex 护照号 出生日期 年 月 照片 PassPort ID Birth Date 国籍 学位 Nationality Academic Degree 身体状况 Health Status 国外工作机构 Former Employer in the Original Country 拟在洛行医机构 Present Employer in Luoyang 地址Address 电话Telephone 联系人Contact person 国内推荐医师1 国内推荐医师2 Nominated by the name of Chinese doctor 拟在洛行医时间 年 月至 年 月 Duration of Staying in Luoyang 行医类型Work in Type 学术交流的内容（手术名称） The content of academic communication 申请项目（请参照诊疗科目） Application Item 受委托单位法人签字并加盖公章 The signature of entrusted legal present employer 外国医师个人简历 RESUME OF FOREIGN DOCTOR 何年何月 何地何单位 获 得 何 学 位 学 历 Time Place Academic Degree Record Of Formal Schooling 何年何月至何 何地何单位 从事何工作 工 年何月Time Place Profession 作 简 历 Record of Working 母语 语 Native Language 言 汉语水平 □不会 □听 □读 □说 □写 能 Chinese 力 聘用单位配备翻译人员姓名及语言能力、医用技术职称 The interpreters,s name 、Language ability and the title Language of medical profession Ability 外国医师在洛行医保证书 我申请到 医院工作，在洛行医期间，我保证遵守中国法律法规，尊重中国风俗习惯，执行卫生部及洛阳市卫生局的各项管理规定，并接受行医所在地卫生行政部门的监督、检查。 外国医师签字 年 月 日 GUARANTEE FOR FOREIGN DOCTOR PRACTISE MEDICINE IN LUOYANG I apply for working in hospital， I，II pledge to abide by the laws and regulations of China，to respect the customs and habits of China，to carry out the regulations made by the Ministry of Public Health and the administration department of Luoyang Municipal Health Bureau and to accept the supervision and inspection by the local admistration department。 Signature Year Month Date 邀请或聘用