臀大肌束代肛提肌修补术治疗出口梗阻性便秘3例.pdfVIP

2010年中国杭州国际便秘专题学术论坛 臀大肌束代肛提肌修补术治疗出口梗阻性便秘3例 丁克王建新贝绍生李涛 (山东大学第二医院，山东济南250033) 近1年来我们在开展MR排粪造影中发现了出口梗阻性便秘患者均不同程度存在肛提肌及提 肌板的结构和功能异常，对此我们采用臀大肌束代肛提肌修补术治疗出口梗阻性便秘3例，收到 了良好效果，现报道如下： 一一般资料 l临床资料3例患者均为女性，年龄分别是：60岁、43岁、52岁：病程分别为：5年、2年、 半年：3例患者的主要临床表现有：排便时肛门阻塞感、大便变细、大便量少、临厕时间30分钟 以上、余便不尽感显著；均有不同频次的手助排便史。直肠指诊检查均有直肠粘膜松弛显著堆积 于肛管处、直肠下端前壁薄弱前突大于3cm；肛管直肠测压：直肠肛门抑制反射均正常、球囊排 出试验平卧及蹲位均未排出、模拟排便时肛管压力均为上升(正常为下降)；三维肛肠超声提示 肛提肌变薄；MR排粪造影提示直肠前突(中度)、直肠粘膜内脱垂，提肌板角力排时大于30度(正 常小于10度)，肛提肌厚度变薄，漏斗形态变浅。 结肠镜检查排除占位性病变。Wexner便秘量化评分均大于12分；汉密尔顿焦虑量表(HAM_A) 均为0分，排除精神异常患者。 2手术方法手术前夜、术晨给予清洁灌肠及阴道冲洗。麻醉成功后先取膀胱截石位，行直 肠前突经阴道修补术和直肠粘膜内脱垂PPH手术。然后改取俯卧折刀位，(1)切口及分离：于尾 骨尖上1．5cm作凸向上方的4cm弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织，向下掀开切口，暴露肛尾 韧带并在其深面与直肠后壁之间，游离出耻骨直肠肌与肛提肌结合部，然后从骶骨两侧游离约宽 3cm臀大肌肌瓣，尽量多保留肌腱，并注意保护血管神经。 (2)修补：自肛内伸入一手食指协助顶起耻骨直肠肌后部及肛提肌提肌板的部分肌纤维组织， 将游离的两侧臀大肌分别顺行下拉、缝合固定于耻骨直肠肌后缘及提肌板上，并保持一定肌肉张 力，使直肠后壁产生向后外上方牵拉的作用力，注意臀大肌肌束务必顺势下拉切不可扭转，以免 肌肉缺血坏死；将两侧游离的臀大肌束内侧缘在肛尾韧带深面对拢缝合，然后折叠缝合肛尾韧带， 留置引流管，全层缝合皮肤和皮下组织，无菌纱布包扎，外贴护皮膜与肛门隔离。 二术后处理及疗效观察：术后控制排便5天，流质饮食3天，给予抗生素预防感染，密切观 察切口皮肤血运情况，禁坐浴外洗。术后lO天拆线，患者进普通饮食后，观察成形排便时情况， 3例患者均述排便畅通，无肛门下坠、便后不尽感等症状，球囊排出试验平卧位即可顺利排出， Wexner便秘量化评分均小于6分。 三讨论 臀大肌束代肛提肌修补术是基于以下三方面理论探讨： l肛提肌的解剖与功能 肛提肌是由髂骨尾骨肌、耻骨尾骨肌和坐骨尾骨肌组成的。耻骨尾骨肌的内侧和下侧紧贴耻 骨直肠肌，其中一部分纤维向下和耻骨直肠肌的部分向下的纤维一起，穿入直肠壁与直肠纵行平 一176— 2010年中国杭州国际便秘专题学术论坛 滑肌束相混共同形成联合纵肌。肛提肌的漏斗状结构决定了它以上下为主的运动方向，肛提肌的 功能具有双重性是主要排便肌又兼条件括约肌，正常情况下，当腹内压升高(咳嗽，用劲等)， 引起反射性的括约肌收缩和肛提肌收缩，使盆底紧张、上升，构成了闭合肛管的括约肌功能，当 有意识排便时，耻骨直肠肌和括约肌松弛，肛提肌收缩，固定肛门，使肛管变粗变短，构成了开 启肛管的排便肌功能。耻骨直肠肌束比肛提肌更粗壮，按shafik的意见，耻骨直肠肌与外括约肌 的深部共同构成上袢，耻骨直肠肌属括约肌，主要功能就是闭合肛管。人体的每一块肌肉都有其 相应的拮抗肌，有伸就有缩，有外展就有内收，肛提肌可以认为就是耻骨直肠肌的反作用肌。当 肛提肌的解剖和功能受到破坏，无论是肌源性或神经源性、先天性或获得性，都会失去提肛和固 定肛管的作用，亦无法使肛管变宽变短，因而无法完成排便动作。臀大肌代肛提肌加强术，对耻 骨直肠肌形成一向后、向侧方的拉力。 2MR排粪造影和球囊排出试验的客观化指标 目前MR排粪造影和球囊排出试验是证实肛提肌的功能障碍的客观化指标，MR排粪造影观 察的是提肌板角，所谓提肌板是两侧骼尾肌与直肠背侧耻尾肌纤维交织一起，在盆底的底部形成一 个棚架样平台，提肌板角(1evatorplateangl