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“中国校园健康行动——家庭教育普及活动” 家庭教育指导站申请表 申请方名称 （盖章） 注册地点 法人姓名 注册资金 单位属性 通信地址 邮 编 电 话 传 真 负 责 人 联系电话 联 系 人 办公电话 手 机 电子信箱 机构简介 申请地区 您对家庭教育的了解 家庭教育普及工作开展计划 普及工作开展形式： 计划家庭教育普及单位： 请按月份制定开展家庭教育普及工作计划（普及开展的次数及人数） 请如实填写基本信息及开展计划 申请人（签字盖章）： 申请日期： 年 月 日 注：须提供企业营业执照副本复印件及家庭教育讲师资质复印件 “中国校园健康行动——家庭教育普及活动” 幸福小家、帮助大家、贡献国家