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敬請 繁體 書寫 大陸地區人民入出臺灣地區申請書 申 請 人 資 料 姓名 英文姓名(正楷填寫) □初次申請□再次申請 原名(別名) 性別 □男 □女 出生地 省 縣 (市) (市) 身分證明號碼 出生 年月 日 民國 年 月 日 (西元 年) 學 歷 統一證號(無則免填) 現 住地 區 □大陸 □港澳 □國外 申請事由及 代 碼 197教育活動 所經第三地區 □香港 □其他（ ） 入出境證 證　　別 □單次 □逐次加簽 許可證 □多次 現 職 本職： 兼職： 經歷 (含曾任職務、具有何種專業造詣等) 居住 地址 電話 聯絡 地址 電話 申請人親屬狀況 稱謂 姓名 出生年月日 存歿 職業 現 住 地 址 電 話 父 母 配偶 子女 來臺地址 (旅館)及聯絡人 台北市士林區臨溪路70號 東吳大學 電 子 郵 件 信 箱 icae@scu.edu.tw 探親探病奔喪對象資 料 稱謂 姓 名 出生年月日 身分證號 現 住 地 址 電話及手機號碼 代 申 請 人 資 料 公務 邱聖芳 台北市士林區臨溪路70號 025371 申 報 事 項 一、依臺灣地區與大陸地區人民關係條例第七十七條規定：「大陸地區人民在臺灣地區以外之地區，犯內亂罪、外患罪，經許可進入臺灣地區，而於申請時據實申報者，免予追訴、處罰。」 二、申請人現任或曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，請於本欄據實詳述。如未據實填寫，經查獲或遭人檢舉者，應負法律責任。 □申請人未曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者。 □申請人曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，曾任職於 □申請人現任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，現任職於 注意事項 本表為辦理入台手續之用，敬請以繁體文字詳實填寫各項資料。 本申請書由申請人或代申請人親自據實填寫，如未據實填寫經查獲者，得撤銷其入境許可，並限期離境。由在臺親屬委託他人代為送件時，應檢附委託書。 申請人來臺期間應遵守中華民國法令，並依限離臺，且不得從事與許可目的不符之活動。 以上所填內容，俱屬事實，如有捏造或虛假情事，願負法律責任。 申請人簽名： 裝 訂 線