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上海中医药大学成人高等教育本科毕业生学士学位申请表 一、基本信息 姓 名 性 别 出生年月 年 月 照片 （1寸照1张） 民 族 政治面貌 电 话 专 业 学 号 类 别 入学年月 年 月 毕业年月 年 月 身 份 证 号 联系地址 邮 编 二、资格审核 申请条件 夜大学毕业生 填写此栏 自考毕业生 填写此栏 成绩合格 毕业证书号： 毕业证书号： 平均分（70分及以上）： 论文答辩 论文题目： 论文题目： 论文成绩（70分及以上）： 答辩成绩（良）： 答辩成绩： 英语水平 选填一项 CET-4成绩 证书落款日期 年 月 PETS-3（公共英语三级）笔试成绩 证书落款日期 年 月 学位 类别 中医学、中西医结合专业申请 医学 学士学位 （ ） （在括号内打√） 其他专业申请 理学 学士学位 （ ） （在括号内打√） 三、本人申请 本人已知晓不授予学位的事项（出现下列情况之一即不予学位）。 （一）在读期间触犯国家法律，构成刑事犯罪者； （二）在读期间违反治安管理规定受到处罚，性质恶劣者； （三）结业或其他未达到毕业要求者； （四）在读期间严重违反学术诚信者； （五）高等教育自学考试本科段考生未获得《英语（二）》课程单科合格证书者； （六）自取得毕业证书（以证书落款日期为准）起一年以后提出申请者。 （本表正反面打印）