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母婴保健技术服务执业许可证(校验)申请书.doc
母婴保健技术服务执业许可证(校验)申请书
申请单位 (章)
法定代表人 (章)
登 记 号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
申请日期 年 月 日
批准文号 ( )第 号
中华人民共和国卫生部制
母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关:
申请单位地址:
机构类别:
所有制形式:
申请技术服务项目:(请划“√”表示)
□ 终止妊娠手术
□ 结扎手术
□ 助产技术
□ 婚前医学检查
□ 产前诊断
遗传性疾病诊断
提交文件目录:
申请报告
(2)《医疗机构执业许可证》副本及复印件;
(3)有关医师(助产士)情况表,附其执业医师(护士)证、母婴保健技术考核合格证
申请单位: (章)
年 月 日
医疗保健机构简况
机构名称 机构评审批准等级: 级 等 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 (1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他 ( ) 隶属关系 (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街头道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他 ( ) 主管单位名称 服务对象(1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( ) 机构地址 电话 传真 由邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别 □男□女 主要负责人 姓名 性别 □男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 备注 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在中划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01 妇女保健科 □06 内科 □01.01 青春期保健 □07 外科 □01.02 围产期保健 □08 眼科
□01.03 更年期保健 □09 耳鼻咽喉科
□01.04 妇女心理行为 □10 口腔科
□01.05 妇女营养 □11 皮肤科
□01.06 女职工职业保健 □12 精神科
□01.07 其他 □13 传染科
□14 麻醉科(手术室)
□02 儿童保健科 □15 医学检验科
□02.01 集体儿童保健 □15.01 常规检验
□02.02 儿童生长发育 □15.02 生化检验
□02.03 儿童营养 □15.03 内分泌检验
□02.04 儿童心理行为 □15.04 临床免疫
□02.05
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