江苏海智工作基地申请表.doc

江苏海智工作基地申请表 （2013年度） 海智基地名称 地方科协组织 创新创业载体 江苏省科学技术协会 2013年制 海智基地名称 地方科协组织 名称 地址 电话 海智联系人 传真 电子信箱 邮编 创新创业载体 名称 载体地址 电话 常设联系人 传真 电子信箱 邮编 工作地点 工作经费 地方科协组织 意见 　 单位公章 　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 省辖市科协 意见 　 单位公章 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　年 月 日 专家评审 意见 负责人（签字）： 　　　　　　　　　　　　　　　 　年 月 日 江苏省科协 意见 单位公章 年 月 日 1