江苏省医学会会员申请（校验）表.doc

江苏省医学会会员申请(校验)表 姓名 性别 出生 年月 籍贯 一寸免冠 正面照 工作单位 单位所 属代码 填表类别 申请□ 校验□ 申请时间 会员 辖区 省直□ 市属□ 部队□ 代码 入会时间 会员编号 会员类别(可复选) A中华医学会会员 □ B江苏省医学会会员 □ C市属医学会会员 □ 代码 身份证号 省级以上 学会任职 市属学会任职 民族 党派 执业 级别 执业医师 □ 执业助理医师 □ 执业医师证书编号 技术职称 代码 医师资格证书编号 行政职务 E-mai 手机号码 单位地址 电话 邮编 家庭地址 电话 邮编 毕 业 院 校 名 称 及 时 间 毕业或肄业时间 学历 学位 国 内 国 外 专 业 1 代码 1 2 2 3 3 工 作 简 历 掌握何种外语、 熟练程度 进修情况 （国内国外） 申请 专科会员 是否 参加 是□ 否□ 参加分 会名称 审 核 意 见 所在单位意见 盖章 年 月 日 批准单位意见 盖章 年 月 日 备注 批准代码 注：新会员（含专科会员）申请入会、老会员信息校验均填写此表。表中会员编号、代码一律不用本人填写；会员辖区只单选；会员类别单选、复选均可。