电子病案与应用功能与前景展望.pdfVIP

4．1电子病案的结构病案是一个人的健康历史。它包含的内容种类很多：首页、医嘱、病程记录、各种检查 检验结果、手术记录、护理信息等等。这些信息产生于各个就诊环节或多个不同的系统中。其中既有数据库 方式存储，也有文件方式存储。在计算机内部，要将这些信息按照类别及发生的时间顺序有机地组织为一个 整体，需要建立病案的描述结构，或者说电子病案的数据模型，这是电子病案系统的基础。 4．2病案信息的安全机制病案是已执行的病人医疗过程的记录，病案内容具有法律效力，使用电子病案系 统必须要建立一套安全机制，这一机制要覆盖病人信息不同表示形式的各组成部分，要控制到具体的病人， 它要实现对信息的使用者进行授权，同时对一些霓要的操作要进行追踪记录。 4．3存储体系及备份方案作为电子病案系统，不仅要实现病人信息的长期保存，而且在发生故障时，病人 的信息都不能丢失，在需要时还要能提取出来。为此，要建立分级存储结构，实现海量存储和实时存取的统 一；对过期病人的病案，实现自动归档；对需要提取的病案，提供恢复联机状态工具；在发生故障后，能将 数据恢复到断点状态。 4．4建立医生工作站系统 电子病案系统必须提供病人信息的采集和阅读手段，为此要设计医生工作站系 统。该系统能够辅助医生书写病案、下达医嘱、申请检查检验，同时能够检索病案、阅读病案内容。由于病 案涉及的信息繁多，而电子病案的发展是一个长期过程，实现医生工作站的关键问题之一是建立信息及功能 集成的框架。通过该框架、对各种信息的解释能够以相对独立的方式进行，又可以将信息与功能集成到一起， 从而便于医生工作站的扩充，自动适应未来新功能。 医生工作站另外一个重要问题是发展方便高效的信息录入手段，让医生集中精力于病人的治疗过程。模 板及词库辅助录入方法，是辅助键盘录入的较好方法，可以有公共模板，也可以有私有模板：另一个很有发 展前途的输入方法是语音输入，目前该技术已趋向于实用，在医学专门领域，有望达到实用化。 4．5符合Internet标准的远程病案阅读手段为了提供标准统一的病案阅读工具，实现远程网上病案阅读， 换为HTML格式，以一体化的形式供用户查阅。 4．6病案数据交换标准与方法电子病案的优势之一是便于院际间病案信息交换。为达到这一目标，需要制 订院际病案信息交换格式；提供转换手段，可以将病案信息转换为标准的交换格式在网络上传输或存入可移 动媒体，反之亦然。 总之，电子病案作为未来病案管理的新方向已经得到病案管理人士的一致认可，将带来病案管理的新纪 元。电子病案的使用将大大提高医院各部门的工作效率，保证了病案的真实性，准确性和完整性，从根本上 转变了病案室人员的职能，使医院的医疗服务水平提升到一个新高度，造福人民，造福社会。 电子病案的应用功能与前景展望 210008南京市南京大学医学院附属鼓楼医院病案室朱爱霞 随着网络通信、电子信息行业的迅速发展，网上事务如电子商务、网上购物等逐渐呈现出显著优势，其 病案记录的信息量和一致性、减少医疗实践的多样性、有助于医疗方案的下达以及医疗过程的监督等。 l电子病案的应用功能 1．1提高医疗质量由于EMR对某一特定病人的信息记录极为全面，在对该病人进行重新诊断和治疗时， 可以为接诊医生提供所需信息，比如第一位诊治医生的诊断记录、治疗方案和治疗结果，病人异地就诊的 详细过程，这样方便对患者既往史的了解、现状的把握，诊治方案的下达等。而其拥有的决策支持功能可 为主治医生提出合理建议，实现从“以医疗机构为中心”模式向“以病人为中心”模式的转变。曾经采用 特殊专家系统运用运算法则来协助医生诊治，试验结果发现，有时利用运算法则比医生本人更有效且更准 确：同时在．不降低治疗结果的前提下为病人节省医疗费用：对某些疑难疾病的诊断和治疗新方案的出台等 均有不小帮助。在新药开发过程，EMR已经表现出特殊作用；不仅缩短新药投放市场的时间，也能节省新 ’24l 药开发的费用。 1．2信息共享随着电子信息技术的快速发展，EMR逐渐向国际互联网靠拢。如果越来越多的医疗机构和相 关机构连接在同一信息网络中，进行信息共享，正如互联网一样，实现全国乃至全球的病案互联网络，形成 完全在线的任何需要它的个体均能随时查询的病案；人们提出进行诊断和治疗时，强调从大量文献中提取统 一明确的治疗证据，而非仅仅依赖于专家组的意见；若从众多文献中查取相应信息，则存在不少困难，采用 这种基于瓦联网的EMR和相应