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高血糖——ACS患者不能忽视的问题 高血糖和心血管疾病 高血糖是ACS患者常见的并存情况 50％以上确诊ACS的患者入院时伴血糖升高 高血糖：ACS患者预后不良的重要因素 入院高血糖：ACS患者预后不良的预测因素 Cooperative Cardiovascular Project，n=141,680 AMI入院 入院高血糖：ACS患者预后不良的预测因素 住院期间高血糖:ACS患者死亡的危险因素 住院期间最低血糖和2年死亡率关系 n=713 住院期间血糖均值和死亡率 高血糖对既往未确诊糖尿病者的不良事件预测价值更大 未确诊糖尿病的高血糖患者（尤其是严重高血糖） =入院前一直未得到适当诊治的糖尿病患者 =高危组？ 未确诊糖尿病+急性心梗+血糖明显升高 =很少得到胰岛素治疗？ 未确诊糖尿病患者+相同程度血糖升高 =更严重的病情？ 高血糖对缺血心肌的不利影响 一. 高血糖对缺血心肌的直接影响 严重高血糖导致心肌侧枝循环减少，梗死面积增加 消除缺血预适应作用，促进凋亡 二. 高血糖导致微血管功能异常 高血糖导致内皮功能失调 高血糖降低AMI心肌自发性再灌注 高血糖增加再灌注成功后的无复流几率 三. 高血糖导致促栓状态 组织纤溶活性降低，纤维蛋白激活抑制因子水平增高 血小板聚集增加，TXA2和VW因子活性增加 纤维蛋白A、血栓前片段和Ⅶ因子水平增加 四. 高血糖导致血管炎症 五. 高血糖对缺血心肌的其他影响 高血糖导致氧化应激，加重组织损伤 高血糖增加游离脂肪酸浓度，加重胰岛素抵抗，降低心肌糖利用，导致心肌氧耗增加、加剧缺血 高血糖导致免疫反应受损 高血糖对缺血心肌的不利影响 高血糖ACS患者—— 血糖控制 一. 住院期间血糖控制与ACS患者预后 620例糖尿病+AMI患者随机分成２组： 强化治疗组 胰岛素静脉输注 每日多次胰岛素皮下注射 对照组 常规降糖处理 治疗24小时后血糖值： 强化治疗组 173mg/dl 对照组 210mg/dl DIGAMI 研究 (糖尿病合并急性心梗患者强化胰岛素治疗) 住院期间高血糖控制与预后 入院初始24h血糖下降值和死亡率关系 n=1469 AMI 二. 血糖控制方法与ACS患者预后 DIGAMI-2试验：三种血糖控制方法的疗效 n=1253 组1.静脉注射胰岛素后予以胰岛素长期控制血糖 组2.静脉注射胰岛素后出院时予以常规控制血糖药物 组3.入院和出院均予以常规代谢管理 三. 未诊断糖尿病患者血糖控制与预后 四. 高血糖ACS患者：低血糖的危害 高血糖ACS患者治疗中出现低血糖 =预后不良 住院期间血糖≤55mg/dL = 2年死亡率增加93% 高血糖ACS患者—— 目前存在的问题 高血糖ACS患者：存在的问题 高血糖ACS患者：存在的问题 高血糖与ACS — AHA科学声明 2008 AHA科学声明: ACS伴高血糖患者诊治的建议 AHA科学声明: ACS伴高血糖患者诊治的建议 AHA科学声明: ACS伴高血糖患者诊治的建议 总 结 高血糖是ACS患者常见的伴随情况，且和预后不良关系密切 高血糖通过多种途径对缺血心肌产生不利影响 治疗和控制ACS患者血糖有助于降低死亡率 治疗过程中需注意避免低血糖的发生 抗击高血糖的战役—心内科医生责无旁贷！ 谢 谢 * 卫生部中日友好医院 心内科 王 勇 2型糖尿病﹠心血管疾病并发症 冠心病死亡 2~4倍 心力衰竭 2~5倍 卒中风险 2~4倍 65%死因为 心血管疾病 Mikhail Kosiborod, Circulation 2005;111;3078-3086 Cooperative Cardiovascular Project (CCP), ≥65yr ＜＞＞＞＞ ≤110 ＜140 ＜170 ＜240 ＞240 血糖值 （mg/dl） 死亡率% 30天死亡率 13%~77% 1年死亡率 7%~46% META分析：15项研究 入院血糖和住院死亡率关系 ＞8.0 ≥6.7 ≥6.1 ≥8.0 ＞6.7 ＞6.7 ≥8.0 合并标准差：3.9 ≥10 ≥10 ≥11 ≥10 合并标准差：1.7 血糖 mmol/L 0 1 2 3