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深圳市社会医疗保险管理信息系统之网上医保标准化系统的实现 深圳市社会保险基金管理局 梁炳球 引言 深圳市社会医疗保险制度分基本医疗保险、地方补充医疗保险、企业补充医疗保险、商业医疗保险等层次。深圳市基本医疗保险分综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险。我国城镇职工基本医疗保险制度是个人账户与社会统筹相结合的模式，其管理的核心是费用结算，由于医疗保险管理有人群大、约定医疗机构多、网点分布地域广、费用记账频度高、实时响应要求快、服务时间24小时不间断等特点，对其信息化管理要求高，医疗保险管理信息系统是一个集政府管理职能、社会化服务功能、金融管理模式为一体的综合性管理信息系统。 为了让深圳市的职工更加方便地享受医疗保险，需要与数百的社康服务中心、数十家企业门诊部、数百家约定药实现医疗保险联网。网上医疗保险系统采用电子商务模式（B2B2C）实现了医疗保险记帐管理。各约定医疗网点可以可以自行上因特网，医疗保险服务网点数量可以迅速增加，以满足职工医疗保险日益增长的服务需求，另外，网上医疗保险系统可以突破地域的界限，约定外地的医院进行转诊的医疗保险记帐操作。例如，可以约定广州、东莞、惠州等地的医院为本市职工进行转诊治疗，并进行医疗保险记帐。 系统网络结构和软件平台 网上医疗保险系统总体架构采用了流行的B/S（Browser/Server），Server端包括了应用服务器和数据库服务器，采用3台PC服务器为Web Server 服务器和Websphere 服务器，后台DB2数据库服务器采用AS/400 I595服务器，PC服务器作为应用服务器放置在深圳市社会保险管理局的局域网中。PC应用服务器、代理服务器和其他工作站通过交换机相连，使用TCP/IP网络协议，PC应用服务器和AS/400 I595后台数据库服务器采用TCP/IP协议相联。代理服务器采用高配置PC服务器，在代理和路由之间配置防火墙，隔断外部网络攻击。 在客户端无需配备专用终端设备，支持IE浏览器（IE6.0）的系统平台都能作为网上医疗保险系统的客户端。社康中心、医院、药店通过各种方式上网，连接到深圳网上医疗保险系统，开展医疗服务。 深圳市医疗保险管理信息系统网上医保标准化系统功能 门诊管理 门诊挂号，门诊退号，门诊收费，门诊支付确认，门诊退费。 住院管理 入院登记，新增医嘱，执行医嘱，停止医嘱，出院结账，住院病人信息查询，病案登记，取消住院登记，出院后退费，出院后诊断管理，跨月出院后退费，住院病人缴费查询，住院解锁，十日内住院登记。 目录管理 医保统一药品目录管理，医保统一诊疗目录管理，药品准入申请，诊疗项目准入申请，诊疗项目有效性检查，网上申报，药品、诊疗目录下载。 统计查询 最新通知，个账消费查询，药品查询，新药品查询，诊疗查询，病种查询，门诊查询， 门诊包干查询，住院查询，病案上传查询，医疗费用月报表，住院指标管理，住院费用超标三倍查询，大病专属药品与诊疗查询，门诊大病就诊记录，个人社康绑定查询， 个人社康绑定历史查询，单位社康绑定历史查询，社康门诊人次查询，财务偿付数据查询，上级医院下属医院月费用一览表，住院月费用明细表，少儿社康绑定明细查询。 基本管理 医疗机构管理，大型设备管理，挂钩单位管理，收支服务管理，科室管理，人员管理， 药品管理，诊疗管理，病种管理，套餐管理，个人比例自付管理，个人绑定（农民工、住院、少儿），单位绑定，社康批量绑定，社康批量绑定查询。 6、农民工医疗管理 药品目录查询，报销月报表，转诊（转出）信息登记，急诊（转入）信息登记， 少儿转诊（转出）登记，少儿转诊（转入）登记，转诊信息查询，转入转诊消费查询， 费用报销，报销查询与冲账，报销财务确认，单位绑定社康管理，社康绑定住院参保人数统计，急诊住院登记管理，农民工转诊查询。 7、市外转诊 市外转诊登记，转诊转出查询。 网上医保记账的特点 网上医保记账可以迅速推广，医疗机构使用成本较低，业务量不大的医疗机构适用。不利情形是医院端不能同时保留医保记账数据，如果需要在医院端保留医保记账数据则工作量加倍。这是除在医院接口记账方式外提供医疗保险记账的一种补充方式。