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医疗技术伦理审查提供材料送审须知 各申报医疗技术项目的科室： 为使您递交的研究方案尽快进入伦理审查程序，请在递交伦理审查申请前，认真参照《卫生厅审批的第二类及部分三类医疗技术目录》（附件一）进行分类，并按照伦理委员会要求准备申请材料： （一）、一类新技术： 1、医疗新技术伦理审查申请单（附件二）； 2、技术实施方案； 3、知情同意书（参考附件三）； 4、医疗新技术伦理审查要点（附件四）。 以上材料一式两份。 （二）、二类、三类新技术： 1、医疗新技术伦理审查申请单（附件二）； 2、技术实施方案； 3、知情同意书（参考附件三）； 4、伦理会议报告PPT（附件五）； 5、伦理委员会审批件（附件六）。 6、其他文件（如新设备的合格证明）。 以上材料一式七份，同时将电子版发送到伦理委员会邮箱xy3irb@163.com. 请您认真细致地填写，以免审查后反复修改延误批准时间。申请材料递交伦理委员会的截止日期为2015年5月10日。如有任何疑问，请联系： 伦理委员会办公室联系人：黄志军、唐婷 伦理委员会办公室联系电话：0731伦理委员会办公室地址：中南大学湘雅三医院医疗美容中心4楼 中南大学湘雅三医院医学伦理委员会 2015年4月20日 附件一 卫生厅审批的第二类及部分三类医疗技术目录 1、部分第三类医疗技术目录 序号 第三类医疗技术名称 技术审核机构 1 脐带血造血干细胞治疗技术 省级卫生行政部门 2 肿瘤消融治疗技术 省级卫生行政部门 3 造血干细胞（脐带血干细胞除外）治疗技术 省级卫生行政部门 4 放射性粒子植入治疗技术（口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术除外） 省级卫生行政部门 5 肿瘤深部热疗和全身热疗技术 省级卫生行政部门 6 组织工程化组织移植治疗技术 省级卫生行政部门 7 基因芯片诊断技术 省级卫生行政部门 2、第二类医疗技术目录序号 第二类医疗技术名称 技术审核机构 1 介入治疗技术 （一）心血管疾病介入诊断治疗技术： 1、冠心病介入治疗； 2、经导管射频消融术； 3、先天性心脏病介入治疗。 （二）大血管疾病介入诊断治疗技术： 1、夹层动脉瘤（真性、假性动脉瘤）介入治疗； 2、布加氏综合征介入治疗。 （三）脑血管疾病介入治疗技术： 1、脑动脉支架植入术； 2、脑血管瘤栓塞术（含支架、丝线等各种材料）； 3、颅内出血介入治疗。 （四）外周介入诊断治疗技术： 外周血管支架置入术（含血管狭窄、动静脉瘘介入治疗）。 省级卫生行政部门 2 骨、关节治疗技术 1、人工关节置换术； 2、人工椎间盘髓核置换术。 省级卫生行政部门 3 产前诊断技术 1、绒毛、脐血、羊水穿刺、细胞学诊断； 2、胎儿镜宫内治疗技术。 省级卫生行政部门 4 肿瘤放射治疗技术 1、术中放疗技术（包括术中置管术后放疗技术）； 2、三维适形及调强放疗技术（含χ刀、γ刀、Cyberknife治疗）。 省级卫生行政部门 5 冠状动脉旁路移植术 省级卫生行政部门 6 血液透析 省级卫生行政部门 7 角膜移植 省级卫生行政部门 8 临床基因扩增检验技术 省级卫生行政部门 9 本省首次开展（未纳入卫生部规定的第三类医疗技术目录）的医疗技术 省级卫生行政部门  份数 备注 1.医疗新技术伦理审查申请单 见附件二 2.技术实施方案 2 3.知情同意书 2 见附件三 4.医疗新技术伦理审查要点 1 见附件四 份数 备注 1.医疗新技术伦理审查申请单 见附件二 2.技术实施方案 3.知情同意书 见附件三 4. 1 见附件 5.其他 7 如有 附件二 中南大学湘雅三医院医学伦理委员会 医疗新技术伦理审查申请单 （标黄栏目为项目申请人必填项） 中南大学湘雅三医院医学伦理委员会： 申请科室： 项目名称： 技术方案版本号： 知情同意书版本号 医务科是否备案 是 否 1 科室负责人： 签名： 年 月 日 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 回 执 中南大学湘雅三医院医学伦理委员会已收到伦理审查申请，上报资料经审查合乎要求。 伦理委员会接收人签名： 年 月 附件三 知情同意书模板（仅供参考） 项目名称： 项目分类：第***类医疗技术 研究机构：中南大学湘雅三医院 主要研究科室： 主要研究者： 版本号