审查批准表格---暑假特殊情况学生留校申请审批表.docVIP

2012年暑假特殊情况学生留校申请审批表 （交学工处备案） 姓名 性别 班级 院 系 本人联系电话 家长联系电话 家 庭 地 址 宿舍号 是否经家长同意（以何种方式联系辅导员） 申 请 理 由 （写明理由和时间段） 申 请 人 承 诺 自觉遵守法律法规； 自觉遵守学校的各项规章制度和留校学生的相关规定； 注意自身在吃、住、行等方面的人身安全，不到天然河流、湖泊中游玩； 团结同学，互相帮助，不从事对他人有不良影响的活动； 如有违反以上承诺行为，愿接受学校按相关规定进行处理。 申请承诺人签名： 　　　　　2012年 　月 　日 辅 导 员 意 见 辅导员签名：　　　　　　　　　　　　　2012年　 月 日 学团办主任意见 学团办主任签名：　　　　　　　　　　　　2012年 月 日 院（系） 领 导 意 见 系负责人签名（盖章）： 　　　　　　2012年 月 日 职能部门意见 负责人签名（盖章）： 　　　　　　2012年 月 日 东华理工大学学工处制