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　见证取样送检委托书 　 　 湘质监统编施2002-31 工程名称：宁远县一小教学楼 　　　 年 月 日 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：钢筋 试验项目：抗拉、弯曲试验 规格型号 B 8 D18 D 22 出厂批（炉、编）号 进场批量（吨、个、件） 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 HPB235 HRB335 HRB335 出厂日期 生产厂家 供应商名 样品编号 代表部位（层次、轴线） 基础 基础 基础 样品重量 样品单件数 1组4件 1组4件 1组4件 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位：湖南省道县第四工程公司 电话： 检测单位：宁远县建设工程质量检测试验中心 电话： 取样说明： 现场取样 监理（建设）项目部（章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 　月 　 日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。 见证取样送检委托书 　 　 湘质监统编施2002-31 工程名称：宁远县一小教学楼 　　　 年 月 日 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：钢筋 试验项目：抗拉、弯曲试验 规格型号 B 10 B 12 D 14 D 16 D 20 D 25 出厂批（炉、编）号 进场批量（吨、个、件） 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 HPB235 HPB235 HRB335 HRB335 HRB335 HRB335 出厂日期 生产厂家 供应商名 样品编号 代表部位（层次、轴线） 主体 主体 主体 主体 主体 主体 样品重量 样品单件数 1组4件 1组4件 1组4件 1组4件 1组4件 1组4件 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位：湖南省道县第四工程公司 电 话： 检测单位：宁远县建设工程质量检测试验中心 电 话： 取样说明： 现场取样 监理（建设）项目部（章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 　月 　 日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。 　见证取样送检委托书 　　 湘质监统编施2002-31 工程名称：宁远县一小教学楼 　　　年 月 日 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：袋装水泥 试验项目：安定性、强度试验 规格型号 P.O32.5 出厂批（炉、编）号 进场批量（吨、个、件） 200T 有无出厂质量证明书 有 出厂质量等级 出厂日期 生产厂家 供应商名 样品编号 代表部位（层次、轴线） 基础 样品重量 12kg 样品单件数 1组 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位：湖南省道县第四工程公司 电 话： 检测单位：宁远县建设工程质量检测试验中心 电 话： 取样说明： 现场取样 监理（建设）项目部（章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 　月 　 日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。 　见证取样送检委托书 　　 湘质监统编施2002-31 工程名称：宁远县一小教学楼 　　　年 月 日 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：袋装水泥 试验项目：安定性、强度试验 规格型号 P.O32.5 出厂批（炉、编）号 进场批量（吨、个、件） 200T 有无出厂质量证明书 有 出厂质量等级 出厂日期 生