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呼吸机相关性肺炎40例分析 自治区人民医院SICU 安尼瓦尔江 摘要: 目的: 观察机械通气并发呼吸机相关性肺炎(VAP)，探讨其对患者预后影响和防治对策。方法:对我科2009年1月～2009年10月收治的机械通气患者的临床资料进行整理分析。结果:呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率为39.4%，123例VAP患者中痰中细菌检出率为93.5%，其中革兰阳性(G+)菌17.2%，革兰阴性(G-)菌72.0%,霉菌10.7%;病死率为26.0%。结论: VAP是机械通气患者病死率增加的一个重要原因，定期更换呼吸机管道、持续性声门下分泌物引流、尽量不使用抗酸剂以及胃肠促动力药物应用可预防VAP的发生。选择合理抗生素、争取早日脱机，避免多重耐药菌株生长是减少VAP病死率的有效措施。 关键词:呼吸机相关性肺炎；预防；治疗 呼吸机相关性肺炎(Ventilator_associatedpneumonia,VAP)是一种病人接受机械通气之后所出现的医院获得性肺炎，是使危重病人并发症及死亡率增加的重要原因之一。虽然VAP的诊断技术和抗菌药物的应用有所进展,但VAP的病死率并无明显下降，所以有必要采取相应的预防策略和治疗措施。诸多因素可以导致VAP发生，如何预防和治疗VAP，是目前临床上治疗危重病人时所面临的一个重要课题。我科在2009年1月～2009年10月接受呼吸机治疗104共发生VAP40例，现报道分析如下。 临床资料 1.一般资料：例中男性24例,女性16例。年龄12～63岁,平均36±11岁。接受机械通气时间5～33天,平均15±9天。原发病包括：心外科手术后、腹部手术后、休克、多发伤、呼吸衰竭、脓毒血症、多器官功能障碍、心肺复苏后等。VAP诊断参照Hall等所建议的标准[1]。在40例VAP病人中，经气管插管33例,气管切开7例。留置鼻—胃管40例，血浆白蛋白浓度低于35g/L者38例。 2.临床表现：本组患者中原无肺部感染32例,在接受机械通气48h后,出现脓性痰13例、肺部听诊闻及啰音15例、胸部X线摄片提示异常阴影17例(同时排除肺部原有疾患)。原有支气管—肺部感染者8例,在接受机械通气48h后,出现痰量明显增多6例，痰变稠、黄、脓性3例，肺部音增多或音性质改变8例，胸部X线摄片提示有新的异常阴影3例。 3.病原菌培养结果：铜绿假单胞菌20例，金黄色葡萄球菌16例，克雷伯杆菌14例，大肠埃希菌9例，白色念珠菌6例。 4. 抗菌药物选择：在未得到细菌培养结果之前，一般单独应用第三代头孢霉素、β-内酰胺类抗生素。当获得细菌培养结果后，则根据药物敏感试验选择敏感抗菌药物。 5. 治疗效果评估及预后：治疗效果依据临床症状是否改善(如体温下降、痰量减少及痰变稀、肺部音减少及胸部X线阴影吸收、通气状况好转，呼吸道分泌物培养无细菌生长或未出现新的细菌)评估。40例中临床症状获得改善31例(77.5%)，均顺利撤离呼吸机并转入普通病房继续治疗；死亡9例(22.5%) ，死于多器官功能障碍、脓毒血症。 讨 论 呼吸机相关性肺炎(VAP)在机械通气患者中的发生率为18%～60%，病死率超过50%[2]，本组VAP发生率为38.5%，病死率为22.5%，与之相似，VAP的发病机制主要包括病原侵袭机会增多和宿主防御机制减弱两方面，其预防及治疗措施亦要有针对性，导致VAP发病的病原体包括细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等，主要为细菌，其炎症范围包括肺实质及下呼吸道，炎症呈不均匀分布，病原体通过以下途径进入肺脏并引起感染：(1)呼吸时直接吸入；(2)误吸；(3)血行播散；(4)胃肠道易位。长期大量应用广谱抗菌药物是导致感染细菌和真菌产生抗药性的一个重要原因。由于危重病人往往感染较难控制，且用药时间亦较长，合并全身混合性感染需要广谱抗菌药物或联合用药，极易导致抗药性细菌及真菌感染。如近年来MRSA、超广谱酶(EBSL)菌株明显增多，甚至出现暴发流行，是目前VAP治疗中十分棘手的问题[3, 4]。早期选择抗生素时需考虑患者的基础状况、宿主因素(疾病严重程度及合并症)、住院时间、既往抗生素使用情况、医院或ICU中细菌耐药现状等诸多因素,力求覆盖可能的致病菌。待一旦获得细菌学诊断后即改用有针对性的、敏感的、相对窄谱的抗菌素治疗,这是避免VAP治疗不足最安全的方法。在雾化治疗中加入抗菌药物以防治VAP,由于其疗效不确切，以及随后出现的耐药株感染，目前已不主张使用。对于真菌感染的患者需要采取综合性防治措施,而不是一味的依赖抗真菌药物治疗[5]。包括全身和局部治疗的综合治疗,以及及时地抗真菌治疗,合理选用抗真菌药物。 现已明确胃内pH值升高，是肠道菌在胃内过度生长的危险因素，临床研究[6]显示，当胃液pH3.时，VAP发生率为66%；胃液pH3.2时，VAP的发生率