贫困家庭先心病患者.doc

贫困家庭先心病患者 情况登记表 患者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 籍贯： 省 市（县） 联系人： 电话/手机： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 患者情况登记表 姓名 性 别 出生日期 年 月 日 民 族 户口所在地 省（市） 市（县） 身份证号 病情诊断 费用预算 家庭承担数额 手术医院 主治医师 住院时间 年 月 日 至 年 月 日 家庭所在地区情况 家庭年总收入 家庭人口 家庭劳动力人口 当地人均年收入 家庭所在地区居委会或村委会 负责人 电话 说明： 申请人家庭情况表 （如申请人没有父母或父母没有民事行为能力，则为其监护人） 父 亲 母 亲 姓名 性别 出生日期 身份证号 民族 文化程度 工作单位 或生活来源 职务/职业 年收入 健康状况 电话 电子邮件 家庭住址 邮政编码 附件一 身份证明 申请人的户口或身份证明粘贴处： 申请人父母（或监护人）的身份证和户口证明： 附件二 患儿术前病情诊断 患儿的疾病部位照片： 医院诊断/检查证明（心脏病需要彩超检查）： 附件三 经济状况证明 申请人家庭经济收入状况证明： 上一年度全年经济收入状况 全年固定收入 其他收入 说明 父亲 母亲 其他有经济收入的家庭成员 合计 本年度当前经济收入状况 月平均固定收入 其他收入 说明 父亲 母亲 其他有经济收入的家庭成员 合计 单位、街道居民委员会或村委会盖章 年 月 日 申请人家庭经济状况证明： 财产明细 类别 价值（元） 备注 住房 储蓄 农机、车辆等 家电 家具 养殖 其他贵重物品 合计 债务情况 缘由 金额（元） 说明 合计 单位、街道居民委员会或村委会盖章 年 月 日  患儿照片上传至网站信息确认 因救助需要，患者照片需上传至“屈正爱心网”。 “屈正爱心网”将根据您的选择来决定是否上传患儿照片，不选择视为同意。请在下表空格处根据您的选择打“√” 同意上传患儿照片至“屈正爱心网” 不同意上传患儿照片至“屈正爱心网” 监护人签字： 申 报 须 知 填写贫困家庭病患儿情况登记表填写 该项目救助范围为具有中国国籍并具有手术适应症的先天性心脏病的贫困家庭 患者的所有申报资料由法定监护人或本人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性； 本登记表的递交并不代表已经获准得到医疗救助； 北京屈正爱心基金会负责所有申报资料的审核和审批工作； 得到北京屈正爱心基金会审批资助的患者手术安排由基金会统一协调负责； 患者手术方案认定以及手术后果由患者或其监护人承担； 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，北京屈正爱心基金会将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼； 所有得到医疗资助的患者或其监护人均有责任和义务为捐助人提供必要的反馈信息和照片等； 所有得到医疗资助的患者或其监护人均有责任和义务配合北京屈正爱心基金会-屈正爱心网用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、录像等资料； 。 我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申报规定。 患者或其监护人签字： 年 月 日 中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部 北京屈正爱心基金会 屈正爱心网 2 北京屈正爱心基金会 屈正爱心网 患者生活照片