台北市立大安国民中学场地使用申请书 申请日期： 年月日.docVIP

臺北市立大安國民中學場地使用申請書　　 申請日期： 年 月 日 活動名稱 參加人數 用途說明 使用日期 時 間 自民國 年 　月 　 日 　 午 時起 至民國 年 　月 　 日 　 午 時止 茲向 貴校借用 ，自願遵守一切規定，如有左列情事之一者，願意立即停止使用，所繳費用不要求退還，並接受有關機關取締處理，如有發生違法行為申請人願負連帶責任，絕無異議。 一、違反國家政策或法令者。 二、違反公共秩序或善良風俗者。 三、有營利行為者。 四、有安全顧慮者。 五、辦理婚喪喜慶筵席等事宜者。 六、活動內容與申請項目性質不符或場地轉讓他人使用者。 七、侵犯他人權益而不聽勸止者。 八、妨害公務者。 九、蓄意破壞公物者。 十、其他不法行為者。 　　　　 此 　　　 蓋章 申 　請　 人　 姓　 名 ： 　　　 　　　 蓋章 身 分 證 編 號 ： 地 址： 電 話： 校 長 總 務 主 任 承辦人 出　納 會 計 主 任 會 計 切 　　 結 　　 書 茲於民國　　　　年　　　月　　　日　　　　午 　 時 　 分 　 起 至民國　　　　年 　　月　　　日　　　　午 　 時 　 分 　 止 借用 貴校　　　　　　　　　　場地舉辦 ，借用期間願遵守一切法令規定，並負責參加活動人員之安全，如於使用後未能即刻將場地回復原狀或損壞公物設施時，願將所預繳之保證金計新台幣　　　　　　　元整，全權委託 貴校僱工處理，處理後如有差額願無息多退少補，特立此據為憑。 此 致 臺北市立大安國民中學 借用者（單位）名稱： 負責人姓名： 身分證編號： 地址： 電話： 中 　華 民 　 國 　　　 年 　 　　 月 　 　　 日 附記：本表一式兩份，一份由借用單位填妥蓋章後自存，一份連同借用申請書送交學校存檔備查。 附註： 一、使用收費未足一單 2