社区医疗信息化建设探讨.pdfVIP

3电子病历因应法律的需要而采取的对策 3．1计算机打印病历计算机打印病历，在病历制作的前期属于电子病历，但是打印出来之后，就不属于电 子病历了，而应当属于采用电脑制作的传统化的纸质病历。这种病历既然属于传统的纸质病历，因此，只要 他基本上在形式上符合《病历书写基本规范》的要求，就应当认可其法律效力。 目前计算机打印病历存在的主要问题，还是一个打印是否及时和是否有病历制作者、医务工作执行者的 签名。因此，对于这样的病历，我们建议医疗机构采取以下措施来增强计算机打印病历的法律效力： 3．1．1及时打印一般情况下，我们希望医疗机构在制作病历的过程中，写满一页及时打印一页，如病程记 录、护理记录等，或者完成一份独立文件及时打印一份文件，如住院志、手术记录等。医疗机构在及时打印 上不方便的，应当在患者办理出院手续时，由医患双方共同打印病历，并由医患双方代表签名。 3．1．2签名问题医疗机构及时打印出来的每一页病历，都应当由病历制作者、医务工作执行者逐项签名， 并遵循《病历书写基本规范(试行)》第4条规定，采用蓝黑罨水、碳素墨水笔来签字。 3．2无纸化的电脑终端显示病历对于无纸化的电脑终端显示病历，由于其病历内容显示方式与传统的病历 明显不同，医疗机构具有保障电子病历真实性、完整性的义务。因此，在发生医疗纠纷时，医疗机构向法庭 或者鉴定机构提交病历的同时，还需要电子病历的真实性、完整性加以说明，并提出相关证据补强。医疗机 构可以采取以下措施： 3．2．1计算机丰机托管由其他专业的、经过电子签名认证的机构对医疗机构的电子病历系统的主机进行管 理，医疗机构与主机管理机构在病历制作和管理的访问方式和权限上相互独立，严格限制医疗机构对主机的 访问权限，杜绝医疗机构对服务器的直接干预和后台接触。 3．2．2电子病历系统的计算机通过互联网由其他经过电子签名认证的机构管理。这种管理方式与第一种方式 相似，不同之处在于它充分利用了互联网的功能，服务器放在第三方保管，其目的是严格限制医疗机构对主 机的访问权限，杜绝医疗机构对服务器的直接干预和后台接触，使其更具有可操作性，更具有说服力。 3．2．3用于电子病历制作和管理的计算机设备及技术，具有每次访问和修改的痕迹均完整记录的功能，并不 能修改、删除。这主要是要求医疗机构用于电子病历的硬件设备要具有这些功能，比如sony公司生产的具 有worIll功能的磁带，就是专门为具有税务、海关、医院等数据存储具有法律意义的机构提供的专用存储设 备。 ◆考文献 1刘安滨．再谈电子病历【J】．中国医院管理，2003，23(6)38 2Sanbar ed．USA Book．Inc，2004，359—364 SS，GiboskyA．LegalMedicine【M】．6rdMosby—Year 社区医疗信息化建设探讨 200125上海市上海市浦东新区浦南医院陈士元 社区医疗服务应在医改中起到至关重要的作用，而现状却并不乐观。由于社区医疗机构软硬件发展落后， 不能发挥其“六位一体”(预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导)的功能，大多数群众 还是倾向于到大医院就医。社区医疗要真正发挥其在医改中的核心作用，必须加强自身建设，其中将信息化 管理应用于社区医疗也是发展社区医疗的必要途径。 l信息化管理在社区医疗中的应用 社区医疗在家庭和社区的具体背景下工作，为社区居民提供便利、整体、连续的医疗保健服务。利用信 息化途径为居民建立健康档案保证了医疗保健的整体性、连续性。另外，信息化在社区医疗中的应用，大大 提高了社区医疗机构的管理效率，规范的电子健康档案统计数据为社区医疗卫生决策、医学研究提供了科学 依据。 2社区医疗信息化管理系统的内容与作用 由于社区医疗服务和医院的功能有所区分，在进行信息化建设方面也有所不同，社区医疗信息化应从面 向公共卫生、面向预防保健等方向发展。 2．1建立家庭和个人的健康电子档案建立健康档案是信息化建设的核心内容，作为健康档案，它能反映出 270 一个人从出生到死亡的整个过程，记载了个人健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务的总体情 况。全科医生在实施社区卫生服务中要对社区居民提供连续性、综合性、协调性和高质量的医疗保健服务， 正确理解和判断居民或患者提出的问题，就必须充分了解其患者和其家庭的背景资料，而只有通过建立完整 的居民健康档案才能做到这一点．。 2．2建立信息系统，完善医疗保障制度动态的健康档案不仅给医生提供了预防治疗