稳定型冠心病的治疗策略及比较.docVIP

稳定型冠心病包括哪些患者人层 1．胸痛伴已知或可疑缺血性心脏病者； 2．有类似缺血症状，例如呼吸困难和劳累性上臂疼痛的患者； 3．既往行经皮冠状动脉介入治疗或外科冠状动脉搭桥后稳定的心绞痛的患者； 4．根据病史、心电图表现、冠状动脉造影或无创检查结果，已知或疑诊冠状动脉疾病的无症状患者； 5.药物治疗满意控制的新近不稳定型心绞痛患者，心肌梗死发病后30天的稳定型胸痛综合征患者。 无创检查对稳定型冠心病的危险分层 高危（年死亡率3%） 静息状态下严重的左心室功能不全（LVEF35%） 平板评分为高危（评分≦-11） 运动状态下严重的左心室功能不全（运动状态LVEF35%） 负荷状态下大面积灌注缺损（特别是前壁损伤） 大面积固定性灌注损伤伴左心室扩大或肺摄取量增加（201铊） 负荷状态下灌注缺损伴左心室或肺摄取量增加（201铊） 给予低剂量多巴酚丁胺≦10ug/kg.min或心率较慢（120次/分）时，超声心动图检查显示室壁运动障碍（涉及2个节段） 负荷超声心动图显示大面积心肌缺血。 中危（年死亡率1%-3%） 静息状态下轻度或中度左心功能不全（LVEF：35%-49%） 平板评分为中危（-11评分5） 负荷状态下中度灌注缺损但无左心室扩大或肺摄取量增加（201铊） 仅在大剂量多巴酚丁胺时，负荷超声心动图检查显示心肌缺血伴有室壁运动障碍，范围涉及≦2个节段 低危（年死亡率1%） 平板评分低危（评分≥5） 静息或负荷心肌灌注正常或小范围缺损 负荷超声心动图检查显示室壁运动正常或静息状态下局限性室壁运动障碍无改变 稳定型冠心病进行血运重建的指征 2007年我国颁布关于慢性稳定型冠状动脉性疾病的指南指出：心绞痛伴下列情况者宜行CABG： 严重左主干病变或等同病变（ⅠA） 三支主要血管病变近端严重狭窄，尤其是左室功能差和广泛的可逆性大面积缺血或心室功能差者（ⅠA） 两支或三支血管病变，包括左前降支近端严重病变（ⅠA） 技术上适合进行手术血管重建的单支病变（ⅠA） 左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心病患者（ⅠB）CCSⅠ-Ⅳ,多支血管病变（糖尿病）（症状治疗ⅡaB）（改善预后，ⅠB） 药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛 若潜在获益大于手术风险，技术上适合手术的多支血管病变（ⅡaA） 2007年我国颁布关于慢性稳定型冠状动脉性疾病的指南指出：心绞痛伴下列情况者宜行PCI： 药物不能控制的心绞痛，且为单支血管病变（ⅠA） 技术上适合PCI且无高危冠状动脉解剖特征的多支病变（ⅠA） 药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛 若潜在获益大于手术风险，技术上适合PCI的多支血管病变（ⅡaA） 稳定型冠心病的保守治疗 1．一般治疗： 疾病宣传：慢性稳定型冠状动脉疾病的简单病理生理、疾病的预后、一般的治疗方案及原理、可能出现的并发症及简单处理方法、恶性事件发生后的紧急处理。 改善生活方式：饮食、运动、戒烟等。 控制危险因素：吸烟、体重指数（BMI≥30）、血压≥140/90mmhg、空腹血糖≥126mg/dl、总胆固醇＞240mg/dl、甘油三酯≥200mg/dl和高密度脂蛋白胆固醇≤40mg/dl(男性)或50mg/dl（女性）。 2．药物治疗： 预防心肌梗死和死亡的药物治疗建议： 抗血小板药物：阿司匹林（75mg-325mg/d）; β受体阻滞剂：作为慢性稳定型心绞痛的起始治疗； 降血脂药物：目标：总胆固醇为4.5mmol/l,LDL-C为2.6mmol/l,甘油三酯为1.7mmol/l,首选他汀类，降甘油三酯选苯氧乙酸类，以非诺贝特； 血管经张素转换酶抑制剂； 其他药物。 缓解心绞痛症状的药物： 硝酸酯类 钙拮抗剂 β受体阻滞剂：阻滞心脏β受体，拮抗儿茶酚胺，使心肌收缩力减弱，减缓左室内压力升高速率，减低心肌耗氧量；其次减慢心率，延长心脏舒张时间，有利于心脏血液灌注并可达到血流的重新分布，改善心肌的缺血。