4月-查房.doc

尿毒症气管切开患者的护理查房-4月 科室 内肾 查房人 王平 查房日期 2011-4-29 参加人员 护士长 王晓静 李爽 毛颖丽 李怡 王英香 张晶 张伟 郭爽 张凤影 李莎 查房内容 ：1查房目标 2汇报内容 3护理问题，护理措施，护理要点 4讨论内容 5护士长主管护师指导意见 1 查房目标： 通过此病人查房，重点掌握气管切开护理、鼻饲护理等。 2 汇报内容： 患者 孙连仲 男 62岁 32床。主管医生 赵冰目前医疗诊断 尿毒症 住院原因：患者于3年前无明显诱因出现喘憋 头晕于我院住院，诊断为“慢性肾功能不全尿毒症”。开始规律血液透析治疗。每次脱水量不详。自诉尿量减少，每日约500毫升。近半年来，患者逐渐出现言语不利，不能行走，大小便失禁。近2天，患者逐渐出现言语不利加重，吞咽困难，伴有咳嗽 咳痰，为进一步治疗收入我科。 患者既往高血压病史12余年，最高230／？mmhg 口服“非洛地平5mg 1／日”药物治疗。血压控制在120／90 mmhg.脑出血病史7年余。脑梗塞病史3年余，遗留言语欠流利，右侧肢体活动轻度不利。3年余前行动静脉造瘘术，规律血液透析治疗。 患者因有痰不能排出，于2011年4月6日转往icu行气管切开治疗，气管切开处人工鼻吸氧2l／min ，保留胃管通畅。右锁骨下深静脉穿刺管路通畅，保留尿管通畅，尿色淡黄。患者骶尾，右髋部各2×2cm皮肤压疮，均给予水胶体溃疡贴覆盖，心电监测，给予床档防坠床，气垫床护理，一级护理。 目前心理状况良好，呼之能反应。患者于2011-4-26查血常规示红细胞计数2.8×10 12／L.血红蛋白80g／L.生化六项：钾2.77mmol／L.肌酐22.8umol／L.胃液潜血阳性。2011-4-8查痰培养示鲍曼溶血不动杆菌。2011-4-11查痰培养示金黄色葡萄球菌。2011-4-21查痰培养示稻皮假单胞菌。辅助检查：2011-4-7查胸片示主动脉型心脏。2011-3-31查头CT示皮下动脉硬化性脑病。给予静脉输入抗炎，活血补钾营养支持等药物治疗。 3 护理问题 护理措施 一 护理问题 （一）营养失调——低于机体需要有关 （二）潜在并发症——气管切开处感染 深静脉感染 泌尿道感染 口腔感染 （三）皮肤完整性受损——与长期卧床有关 （四）知识缺乏——缺乏相关知识 二护理措施 鼻饲的护理 鼻饲前应先确定胃管是否在胃内，且没有腹胀，胃潴留等症状后再行鼻饲。误吸是鼻饲最严重的并发症，常导致吸入性肺炎，原因有胃管长度不够、营养液注入过多过快，胃内容物反流而致。鼻饲每次不超过200ml(根据全天情况和病人的消化情况合理分配。)并准确记录鼻饲量。制定间隔时间。鼻饲后用温开水冲净鼻饲管，把管安置好，持续鼻饲应均匀灌入。 鼻饲温度要适宜，以35°左右为宜。鼻饲是应遵循由少到多逐渐加量，由慢到快，营养液温度由低到高的原则。过热易烫伤胃壁粘膜，过凉易引起消化不良，腹泻。 防止鼻饲管堵塞，食物充分搅碎，一旦发生堵管可试用注射器接温水在胃管上反复做推吸动作。（例：牛奶 蔬菜汁 小米粥 骨头汤 鸡蛋 瘦肉 鸡蛋羹 玉米面糊 果汁 水果） 气管切开的护理 病室内清洁，空气新鲜，室温保持在21度，湿度保持在60﹪，空气消毒。及时吸痰，湿化气道，防止气道堵塞。每日两次换药，换药前吸痰吸氧，动作轻柔，防止呛咳。换药与吸痰时注意无菌操作。检查气囊有无漏气，系带与脖子松紧度为一指为宜。防止脱管，一旦发生，立即监测血氧，人工鼻放在气管切开处给予吸氧，通知医生。 （三）深静脉的护理 深静脉穿刺处用3M无菌透明贴覆盖或美敷。穿刺后24小时换药一次，以后每隔一天换一次。保持导管通畅，输液前回抽确认是否堵管。切忌不能往里推，以免堵塞血管，造成肺循环障碍。可用肝素盐水反复抽吸。防止输液速度过快。观察穿刺处有无红肿外渗硬结疼痛。输液完毕用肝素盐水10ml封管，防止导管堵塞。 皮肤护理 经常翻身，以减轻局部组织受压。保持床单位整洁、松软，皮肤清洁，气垫床护理。注意会阴部及肛周。 4、讨论内容 （1） 在常规置胃管长度的基础上延长胃管插入长度8~10cm，每次鼻饲前回抽胃液，鼻饲前将床头抬高40°～45°，进餐后30～60min再放下床头，以防食物反流。痰多者在鼻饲前予以翻身叩背吸痰。腹泻是鼻饲病人常见并发症，要小剂量持续鼻饲，鼻饲液现用现配注意腹部保暖，清洁口腔。 （2） 气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液， 吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌操作。 （3）床旁隔离 1、做好标识，一览卡，重点交接 2、尽量专人专物专护 3、尽量使用一次性物品，换药包口护包等物品