住院病历书写举例.docVIP

医 院 入 院 记 录 （全科） 住院号 0904021 姓名 朱杰 性别 男 年龄 75岁 民族 汉 出生地 武汉 职业 财会 婚况 丧偶 家庭地址及电话：南京路一号 工作单位及电话：省茶叶公司 病史陈述者及电话：本人 发病节气：春分 入院日期：2009-4-14 3pm 记录日期： 2009-4-14 3pm 主诉：头昏、目眩一月 现病史：一月来，患者头昏、目眩反复发作，伴颈肩部酸痛不适，左侧卧位时加剧，无呕吐，无视力下降，无耳鸣。患者曾在外院静脉输入丹参针剂3天，症状有所减轻，今为求进一步诊治入院治疗。 刻下：头昏、目眩未发作，精神可，食欲正常，大便正常，小便可。 既往史：既往有高血压病史3月，乙型肝炎（小三阳）30年，不明原因低血糖反应发作多次，否认结核及其它传染病史。曾有胆囊切除、扁桃体切除手术，阑尾切除手术史。否认外伤、中毒、输血史。否认职业病、地方病史。 个人史：出生武汉，否认血吸虫疫区疫水接触史。否认饮酒不良嗜好。偶尔吸烟。 过敏史：否认药物食物过敏史。 婚育史：已婚丧偶，其夫死于脑溢血。孕6，育3子1女，子女均体健。 月经史：14 岁初潮， 4—7天/30天 46岁绝经 家族史：否认家族性遗传病史。 以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名： 时间： 体 格 检