卫生部《病历书写基本规范》解读.pptVIP

卫生部 病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第一章 基本要求 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第一章 基本要求 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 如：poems综合征 ICD-10编码 D89.9 该综合征的主要表现为: 多发性神经病(Polygneuropathy)、 脏器肿大(Organomegaly)、 内分泌病(Endocrinopathy)、 M蛋白(M-protein) 皮肤改变(Skin-changes)。 取其英文之首字母,称为POEMS综合征。 ※ 疾病名称按国际标准或国内学术机构公布的命名书写 例如： 高血压性心脏病伴充血性心力衰竭 胆囊结石伴急性胆囊炎 胆囊结石伴慢性胆囊炎 急