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合肥市长寿保健费、高龄津贴申请表 姓 名 性别 民族 联系电话 代 办 人 与申请人关系 联系电话 身份证号码 户籍所在地 县（市）、区（开发区） 乡镇（街道） 村（社区） 居住地址 申请 类型 申请人 年 月出生，符合 □长寿保健费 申领条件，现申请领取。 □高龄津贴 以上登记信息真实有效，如有不符承担一切法律责任。 申请人（代办人）： 年 月 日 村 社区 审核 意见 申请人符合申领条件，同意办理。 村（社区）盖章： 年 月 日 乡镇 街道 审核 意见 申请人符合申请条件，同意办理。 乡镇（街道）盖章： 年 月 日 县（市） 区（开发区）老龄 部门 审核 意见 申请人符合申领条件，同意办理。 县（市）、区（开发区）盖章： 年 月 日 合肥市老龄工作委员会办公室制 （ 年度）