病历书写新规范学习系列之五病历相关医疗纠纷案例分析.pdfVIP

中国医学科学院北京协和医院医务处 刘宇 写在课前的话 病历是最直接、最有效的法律证据，一旦发生医疗纠纷，病历就成为医患双方争夺的焦点。 然而目前病历中普遍存在着一些书写缺陷，使病历的证据价值削弱甚至丧失。因此必须加强病历 书写质量，防范医疗纠纷的发生。通过本课程学习，您将能了解病历书写可能引发哪些医疗纠 纷。 一、病历书写引发的法律问题 （一）病历中关键内容的伪造 案例1： 泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血800ml。术后效果不 佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提 交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差 别。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记 录。 后果： 原鉴定因使用伪造病历而无效，伪造 的手术记录作废，原始手术记录已经销毁，无法重 新鉴定，医院按照完全责任赔偿13万（即使不改手 术记录本案最多赔偿2-3万元）。 警示： 病历伪造是最不能容忍的恶劣行为， 直接导致病历丧失法律证据的真实性，可能使重新 鉴定的机会丧失，责任程度将被数倍扩大。 （二）病历内容的随意杜撰 随意杜撰病历内容将可能产生什么后果呢？ 案例2： 妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。 1 但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后 迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所 以小李的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。试问：小李大夫的 “ 小聪明 ” 值多少钱？如果患者在手术中突发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手术记录 内容，被指伪造病历怎么办？ 后果： 提前写好的手术记录可被指为 “ 伪造病历 ” ，真实手术记录反而无法进入病历，欠缺手 术记录的病历不能成为鉴定依据，医方不战而败，直接被推定责任，损失可能巨大。 警示： 严重违规杜撰病历等同于伪造，同样产生直接推定责任的法律后果，导致医院在并无技术差 错的情况下承担巨大责任，医院和医生本人将对病历的不严肃对待付出沉痛代价。 因提前写好病历造成败诉，给我们提出的警示不包括（） A. 严重违规杜撰病历等同于 伪造 B. 同样产生直接推定责任的 法律后果 C. 如果医院并无技术差错， 将不会承担责任 D. 对病历的不严肃对待付出 沉痛代价 正确答案：C 解析：严重违规杜撰病历等同于伪造，同样产生直接推定责任的法律后果，导致医院在并 无技术差错的情况下承担巨大责任，所以答案选C （三）病历的随意 “ 整理 ” 案例3： 一例高标的医疗诉讼案件中发生突发状况—— 医院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上却有 全套的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自己的高 标准要求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务人员 不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容也 有很多差别的病程记录，医院该如何应对？试问：主管医生 到底是重新整理了一份优秀的医学文件，还是灾难性的法律 文书？ 后果： 这名医生精心整理的病历在法庭上同样被指 “ 伪造 ” ，而且这份病历可能因为欠缺真实 性而可能 “ 失效 ” ，一旦失效将造成巨额损失。患方不合法取得的证据也是有一定法律效力的。 警示： 这个案例的根源在于医生对病历法律意义的无知，医生在钻研医学的同时也要懂一些法律， 优秀的医学文书不等于优秀的法律文书。所以对优秀病历要有一个重新的定义，优秀病历应当一方面是从 2 医学角度的指标去考察它是否优秀，另一方面，也要求它作为法律证据的真实性、证据力等方面至少应该 是合格的。 （四）细节 “ 小疏忽 ” 造成的 “ 大麻烦 ” 案例4： 在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例中，一个细节让原因一定程度上被动。即患者 到底是何时死亡的。医生的抢救