岳西县卫生监督被监督单位本底情况摸底表（一）.doc

岳西县卫生监督被监督单位本底情况摸底表（一） 监督类别：职业卫生 填报单位：岳西县卫生局卫生监督所 单位负责人：汪孟根 填表人： 2010年 月 日 序号 单位名称 地址 行业类别 法定代表人或负责人 联系人 联系电话 职工人数 存在职业病危害种类 接触职业病危害人数 职业健康检查人数 建立健康监护档案数量 上岗前 在岗期间 离岗时 岳西县卫生监督被监督单位本底情况摸底表（二） 监督类别：放射诊疗机构 填报单位：岳西县卫生局卫生监督所 单位负责人：汪孟根 填表人： 2010年 月 日 序号 单位名称 法定代表人 联系电话 放射诊疗许可证 放射工作人员数 放射工作人员证数 放射诊疗设备（台、套） 个人剂量监测人数 防护用品配备情况 工作人员 受检者 有/无 有/无/不全 有/无/不全 有/无 有/无/不全 有/无/不全 有/无 有/无/不全 有/无/不全 有/无 有/无/不全 有/无/不全 有/无 有/无/不全 有/无/不全 有/无 有/无/不全 有/无/不全 有/无 有/无/不全 有/无/不全 有/无 有/无/不全 有/无/不全 有/无 有/无/不全 有/无/不全 岳西县卫生监督被监督单位本底情况摸底表（三） 监督类别：餐具集中消毒企业 填报单位：岳西县卫生局卫生监督所 单位负责人：汪孟根 填表人： 2010年 月 日 序号 单位名称 地 址 负责人 所有制形式 联系电话 从业人员数 生产环境是否符合卫生要求 是否开展卫生学评价 评价结果 岳西县卫生监督被监督单位本底情况摸底表（四） 监督类别：医疗机构 填报单位：岳西县卫生局卫生监督所 单位负责人：汪孟根 填表人： 2010年 月 日 序号 单位名称 地址 负责人 所有制形式 类别 职工人数 医师人数 护士人数 床位或牙椅数 开展的 诊疗科目 登记号 电话 岳西县卫生监督被监督单位本底情况摸底表（五） 监督类别：公共场所 填报单位：岳西县卫生局卫生监督所 单位负责人：汪孟根 填表人： 2010年 月 日 序号 单位名称 地址 负责人 电话号码 许可项目 核发证日期 从业人员数 量化等级 岳西县卫生监督被监督单位本底情况摸底表（六） 监督类别：学校卫生 填报单位：岳西县卫生局卫生监督所 单位负责人：汪孟根 填表人： 2010年 月 日 序号 单位名称 地址 负责人 电话 类别 住宿学校 供水形式 校医室 校医人数 学生数 教职员工数 小学 初中 高中 总数 男 女 县镇/农村 县镇/农村 是/否 有/无 县镇/农村 县镇/农村 是/否 有/无