南京市市级环保专项资金项目.docVIP

南京市市级环保专项资金项目 竣工验收表 （城镇污水处理基础设施） 项目名称： 申请单位： （盖章） 填表日期： 年 月 日 制表单位：南京市环境保护局 填 表 要 求 1、项目单位应在项目（设施）完工后十五日内按本表要求填好，报送所在区（县）环保局，经区县环保局初审后统一报市环保局。 2、项目单位按照实际项目选择填写表一或表二，表三必填。表四由环保行政主管部门、财政部门和所在镇（街道）填写。 3、向市环保局报送本表同时应报送城镇污水处理基础设施建设前、中、后照片及其电子档。 3、本表一式五份（同时报送电子版），经负责验收的环保局审批后，分送区（县）环保局一份，项目单位存档一份。 表一 污 水 处 理 厂 基 本 情 况 项目名称 项目地址 邮编 法人代表 项目负责人 手机 联系人 手机 项目实施主要单位（乙方） 开工日期 建成日期 占地面积（m2） 设计处理能力（t/d） 新建/扩建 设计进水浓度 （mg/L COD） 设计出水浓度 （mg/L COD） 项目建成时配套雨污分流主干管网长度(km) 污水处理工艺简述（附简易流程图） 表二 污 水 收 集 主 干 管 网 基 本 情 况 项目名称 镇（街道）项目负责人 手机 项目联系人 手机 项目实施主要单位（乙方） 开工日期 完成日期 本年度建设情况 道路名称 主干管网完成长度（km） 管网材质 管径（mm） 是否接入污水处理厂 备注 污水收集主干管网范围简述 注：此表后应附“已建污水收集主干管网范围示意图” ，每段已建污水收集主干管网请标注路面道路名称（新开发区域无道路名称可暂不标注，道路名称确定后请务必补充标记）、建设时间、管径及长度。 表三 项目财务决算情况 项目 预算 项目资金来源情况 （万元） 单位自筹 环保补助 其它 项目投资 合计 环保补助比例％ 项目资金使用情况 （万元） 设备费 建安费 材料费 设计费 其它 项目 决算 项目投资 合计（万元） 设备费 建安费 材料费 设计费 其它 主要设备、材料和设计、土建、安装调试等施工费用决算情况 设备、材料名称 品牌、规格、型号 数量 金额（万元） 凭证日期和编号 合计 注：1、此表内容若较多，可续表； 2、附主要设备、材料购货发票以及工程合同等资料的复印件。 表四 区（县）行政主管部门意见 所在镇（街道）政府意见： 单位盖章： 年 月 日 区（县）财政部门意见： 单位盖章： 年 月 日 区(县)环保行政主管部门意见： 单位盖章： 年 月 日 表五 验 收 意 见 南京市市级环保专项资金项目竣工验收意见： 验收组长（签字）： 年 月 日 市级环保行政主管部门意见： 单位盖章： 年 月 日 表六 南京市市级环保专项资金项目验收组成员名单 姓 名 单 位 职务/职称 签 名 组 长 （副组长） 成 员