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十六、评审、审批意见 评审委员会 推荐意见 应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 评委会主任签字： 评委会盖章 年 月 日 专业(学科) 评审组意见 应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 经评议，该同志 具备 职务任职资格。 评审组组长签字： 年 月 日 评审委员会 评审意见 应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 经评审，该同志 具备 职务任职资格。 评委会主任签字： 评委会盖章 年 月 日 省、市、县或相应职称 主管部门审批意见 盖章 年 月 日 备 注 12 — 江苏省中小学教师 专业技术资格评审表 学校名称 ： 姓名 ： 现任专业技术职务 ： 申报评审学科 ： 拟评审专业技术资格 ： 填 表 日 期： 年 月 日 江苏省教育厅制 江苏省职称工作领导小组办公室监制 个 人 诚 信 声 明 本人申报 专业（学科） 资格。现特此声明：本人在本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。 声明人（签字）： 日 期： 填 表 说 明 1、本表供中小学、幼儿园教师申报专业技术职务任职资格用，申报高 级职务一式三份，中级职务一式两份。审批盖章后，本人人事档案、县（市、区）教育局各存一份；申报高级职务者市教育存一份。 2、本表第1页至第9页的内容由本人填写，学校审核；第10页至第11页的有关内容由学校填写。 3、按表中各栏目要求认真填写。要求内容真实、详尽，全面科学地反映申报人员的水平、能力和实绩。某些栏目表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。 4、本表用钢笔、签字笔填写，或用计算机打印。 5、填写内容含糊不清、不符合要求、手续不全及字迹潦草者，不予受理。 十四、学校推荐意见 群众意见 (民意测验) 参加人数 民 意 测 验 召集人签字 同意 人数 反对 人数 弃权 人数 学校推荐组 推荐意见 参加人数 表 决 结 果 推荐组组长签字 同意 人数 反对 人数 弃权 人数 学校推荐意见 (对本《评审表》填写的各项内容是否属实及是否同意推荐晋升高一级教师职务签署具体意见。) 校长签字： 学校盖章 年 月 日 十五、上级部门审核意见 县 、 区 职 称 部 门 或 上 级 主 管 部 门 推 荐 意 见 盖章 年 月 日 市、厅（局）职称 部 门 审 核 意 见 负责人签字： 盖章 年 月 日 — 11 — 十二、本人任现职以来工作总结 (包括思想政治表现、工作表现、教育教学和教研科研水平、能力、实绩等) — 8 — 一、基本情况 姓名 性别 出生年月 政治面貌 最后学历（学位） 及取得时间 教 龄 中 学 年 参加工作 时间 党政职务 与 任职时间 小 学 年 幼儿园 年 现任专业技术职务及任职资格 何时经何评委会评审通过 现任专业技术 职务聘任时间 班主任 工作年限 现所教年 级与学科 拟评审 专业技术资格 是否 破格 参加学术团体及在 团体中任职情况 社 会 兼 职 情 况 综合性奖励、处分等情况 荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 授 奖 部 门 备 注 处分： — 1 — 二、学习、工作经历· 1、学习经历(小学、幼儿园教师从初中毕业后填起，中学教师从高中毕业后填起) 学历情况 （从高中毕业后填起） 毕业国家、学校 所学专业 学制 学历 学位 毕业(肄)及时间 2、工作经历 起止年月 在何地、何学校(单位)工作及任何职 备 注