新峁村疾病名称代码、全省因病致贫家庭入户摸底调查表和汇总表.xlsVIP

汇总表(3-3) 汇总表(3-2) 汇总表(3-1) 调查表 疾病名称代码 户主姓名 出生年月 审核人： 合计 项目 单位 家庭现有正常 劳动力人数 合计 新农合 总计 患重大疾病 家庭成员姓名 与户主关系 项 目 家庭总人口数 2012年 新农合报销费用（万元） 其他项目报销费用（万元） 2013年 2014年 市州合计 是否丧失劳动能力 填表人： 填表时间：2015年 月 日 家庭因就医负债（万元） 近3年家庭纯收入（万元） 近3年治疗费用（万元） 近3年看病自付费用（万元） 所患疾病名称 附件3： 2-5万元 近3年治疗费用（万元） 近3年报销费用（万元） 总人口数 其他 项目 项目 单位 总户数 2万元 以下 5万元 以上 附件4： 填报单位（盖章）： 家庭因就医负债情况（户） 说明：1.此表由乡（镇、街道）、县（市、区）、市（州）逐级汇总上报。 2.市（州）卫生计生部门审核、汇总所辖各县（市、区）数据后，统一将含县（市、区）数据上报省卫生计生委指导处。 填报单位（盖章）： 项目 单位 说明：1.此表由乡（镇、街道）、县（市、区）、市（州）逐级汇总上报。 2.市（州）卫生计生部门审核、汇总所辖各县（市、区）数据后，统一将含县（市、区）数据上报省卫生计生委指导处。 填报单位（盖章）： 全省因病致贫家庭入户调查表 全省因病致贫家庭入户调查汇总表 表3-1 全省因病致贫家庭入户调查汇总表 表3-2 全省因病致贫家庭入户调查汇总表 表3-3 患重大疾病数量情况 说明：1.此表填写年人均纯收入低于2736元的贫困线、因病发生高额医疗费用超过家庭承受能力、基本生活严重困难的家庭。 2.此表由包村（社区）计生专干入户核查填写，乡（镇）计生办主任审核。乡（镇）计生办留存备查。 疾病名称 代码 急性早幼粒白血病(包括儿童低危、高危急性淋巴细胞白血病) 儿童单纯性复杂性先天性心脏病 中重度传导性神经性耳聋(听觉植入，听力重建) 乳腺肿瘤 宫颈肿瘤 重性精神病 血友病 慢性粒细胞白血病 肺部肿瘤 食道肿瘤 胃部肿瘤 急性心肌梗塞 脑梗死和脑出血 结肠肿瘤 直肠肿瘤 儿童脑瘫 肝肿瘤 胰腺肿瘤 恶性淋巴瘤 胆囊及胆管恶性肿瘤 多器官功能障碍综合征 肝硬化(失代偿期) 急性重症胰腺炎 甲状腺肿瘤 卵巢恶性肿瘤 脑肿瘤 前列腺肿瘤 骨与软组织恶性肿瘤 子宫内膜恶性肿瘤 先天性心脏病(成人) 膀胱肿瘤 主动脉夹层和主动脉瘤 单侧下肢动脉硬化闭塞症 下肢静脉血栓形成和/或合并肺栓塞 极低出生体重儿 超极低出生体重儿 重症肺炎 休克 儿童哮喘持续状态 妊娠期高血压疾病(子痫前期重度) 产后出血 胎盘植入及完全性前置胎盘 急或慢性肾功能衰竭 艾滋病机会性感染 肾脏肿瘤(四级手术) 妊娠期血小板减少症 人工关节置换术 病毒性脑炎(重症) 化脓性脑膜炎(重症) 耳鼻咽喉及头颈部恶性肿瘤(四级手术) 肾上腺肿瘤 新生儿先天性消化道畸形 疾病名称代码 患重大疾病人数 丧失劳动力人数 附件6： 附件5： 附件3： 全省因病致贫家庭入户调查表 户主姓名 家庭总人口数 家庭现有正常 劳动力人数 家庭因就医负债（万元） 患重大疾病 家庭成员姓名 与户主关系 出生年月 所患疾病名称 是否丧失劳动能力 项 目 合计 2012年 2013年 2014年 近3年家庭纯收入（万元） 近3年治疗费用（万元） 新农合报销费用（万元） 其他项目报销费用（万元） 近3年看病自付费用（万元） 说明：1.此表填写年人均纯收入低于2736元的贫困线、因病发生高额医疗费用超过家庭承受能力、基本生活严重困难的家庭。 2.此表由包村（社区）计生专干入户核查填写，乡（镇）计生办主任审核。乡（镇）计生办留存备查。 审核人： 填表人： 填表时间：2015年 月 日 张世君 刘永秀 之母 是 李泽义 否 户主 李泽义 李巧玲 次女 王盈邦 20，29 妻 张兆芳 单位： 环 县 秦团庄 乡（镇、街道） 新峁 村（社区）孙甘掌 组（社） 户编号： 孙德田 王世梅 孙德利 徐桂琴 单位： 环 县 秦团庄 乡（镇、街道） 新峁 村（社区）孙甘掌 组（社） 户编号：00362 单位： 环 县 秦团庄 乡（镇、街道）新峁 村（社区）孙甘掌