广东省深圳市 区残疾人情况调查表.doc

广东省深圳市 区残疾人情况调查表 姓名 性别：男□、女□ 婚姻状况：未婚□、已婚□、丧偶□、离婚□、再婚□ 身份证号码： 联系电话： 地址 街道 社区 小区 栋 号 出生： 年 月 身高： 米 工作单位： 本人是否受过体育专业训练 是□ 否□ 父 身高： 米 体重： 公斤 监护人：父母□、兄弟姐妹□、子女□、夫妻□、祖父母□、其他□ 身份证号码： 联系电话： 母 身高： 米 体重： 公斤 父母 职业 父：公务员□、事业单位人员□、经商□、企业员工□、农民□、其他□ 母：公务员□、事业单位人员□、经商□、企业员工□、农民□、其他□ 就业情况 单位类型 就业状况 职业情况 机 关□ 事 业□ 社会团体□ 企 业□ 其 他□ 在 岗□ 下 岗□ 失 业□ 无就业要求□ 公 务 员 □ 事业单位人员□ 企业管理人员□ 个 体 经 营 □ 自 由 职 业 □ 普 通 工 人 □ 专业技术人员□ 技 术 工 人 □ 私营企业主□ 其 他 □ 培训途径 单位性质 残联机构□ 社会机构□ 自 学□ 他人辅导□ 国 有□ 集 体□ 私 营□ 外 资□ 合 资□ 其 他□ 康复情况 康复治疗情况 康复场所 形式 长期治疗□ 断续治疗□ 手术治疗□ 未经治疗□ 家 庭□ 社 区□ 区县机构□ 省市机构□ 其 他□ 日 托□ 全 托□ 随班就读□ 门诊治疗□ 住院治疗□ 社区康复□ 其 他□ 康复效果 好 □ 一 般 □ 不理想□ 康复治疗需求 康复训练□ 医疗□ 手术□ 矫形□ 辅具□ 康复费用情况 全 付□ 高于半价□ 低于半价□ 免 费□ 有何特长 书画□音乐□ 舞蹈□写作□ 电子□电脑□ 体育□其他□ 社会保险 养老□失业□ 工伤□低保□ 住院医疗□ 综合医疗□ 商业保险□ 少儿医疗□ 人均住房面积 7平方米以下□ 7-10平方米□ 10-20平方米□ 20平方米以上□ 残疾类别 残疾 等级 致残 原因 视力□ 肢体□ 听力□ 言语□ 智力□ 精神□ 多重残疾 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 遗传□ 先天□ 意外□ 药物□ 疾病□ 其他□ 视力+其他□ 肢体+其他□ 听力+其他□ 言语+其他□ 智力+其他□ 精神+其他□ 辅助器具使用效果 可代偿功能 □ 没 效 果 □ 需 维 修 □ 家庭无障碍 设施要求 家里有无残疾人无障碍设施： 有□、无□ 有无轮椅： 有□、无□ 家住小区及家宅 入口有否轮椅 无障碍坡道： 有□、无□ 个人平均收入（月） 415元□ 416-623元□ 624-1000元□ 1001-2173元□ 2174-2897元□ 2898-3621元□ 3621元以上□ 家庭月收入 （元） 1000元以下□ 1001-2000□ 2001-3000□ 3001-4000□ 4001-5000□ 5001-6000□ 6000元以上□ 住房状况 来 源 结 构 自建房□ 租私房□ 租公房□ 房改房□ 商品房□ 住父母房□ 无 房□ 其 他□ 寮 屋□ 树（铁）皮屋□ 泥砖屋□ 框架结构□ 混 合□ 平 房□ 楼 房□ 质 量 二楼以下□ 有电梯□ 无电梯□ 其 他□ 完好□ 一般□ 危房□ 现用辅助器具 轮 椅□ 专用小汽车□ 专用摩托车□ 电 动 车□ 手 摇 车□ 腋 肘 拐□ 手 杖□ 电 子 耳 蜗□ 助 听 器□ 盲人专用手表 □ 盲人专用写字板□ 盲人专用打字机□ 盲人专用报时钟□ 其 他 □ 上肢义肢： 左□、右□ 下肢义肢： 左□、右□ 矫形器□ 供养 情况 政府□、集体□、家庭□、亲属□ 子女□、父母□、兄弟姐妹□ 文化程度 文盲□、小学□、初中□、高中□、中专□、大专□ 本科以上□ 备 注 调查残疾人签名： 或监护人签名： （本表为填写或在“□”里打“√”的形式）