广州市城镇职工医疗保险基金退款审核单.doc

广州市城镇职工医疗保险基金退款审核单 单位/个人编号 单位名称（公章） 经办人 申办日期 联系电话 申请退款金额 退款人数： 人 退款情况说明 退款类型 □地税错收重收；□医保错收重收；□缴费基数错误；□重复参保；□迟办减员；□社申人员重核资助类型；□迟办退休；□不属参保范围；□其他 退款原因 □单位（个人）原因； □社保经办原因； □系统原因 ； □地税原因 具体情况说明 退款台账月份 年 月至 年 月 银行账户资料 （与社保登记的银行账户资料一致） 开户名称 账 号 开户银行名称 区社保经办机构审核意见 业务部门审核意见： 建议应退金额： 元 经办人： 负责人（盖章）： 年 月 日 年 月 日 医保二级经办机构审核意见 待遇享受情况： 个账基金注资： 元 统筹基金支出： 元 其中：重大疾病 元、补充医疗 元 合计： 元 审核人： 年 月 日 待遇返还情况： 个账基金返还： 元 统筹基金返还： 元 合计： 元 审核人： 年 月 日 审核意见： 应退金额： 元 实退金额： 元 其中：重大疾病 元 补充医疗 元 复审人： 年 月 日 部门负责人意见： 年 月 日 注：1.本表一式三份，社保经办机构、市医保各经办机构、退款单位或个人各一份。