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受 理 号： 受理日期： 医疗机构制剂申请表 制剂名称： 申报类别： □ 中药制剂 □化学药制剂 申报阶段： □ 临床 □ 配制 申请人： （盖章） 上海市药品监督管理局制 填表说明 申请人名称应当与医疗机构执业许可证书中载明的名称一致。 填表应当使用中文简体字，必要的英文除外。文字陈述应简明、准确。 辅料：对处方使用的每种辅料均应填写，包括着色剂、防腐剂、香料、矫味剂等。处方量按1000制剂单位计算。 本表须打印，A4纸张，一式四份。  制剂名称 通用名称 汉语拼音 剂 型 规 格 处 方 （化学药 制剂包括 所用辅料） 配制工艺 （中药制 剂包括所 用辅料） 适应症或者 功能主治 用法用量 申 请 人 制剂配制 地 址 《医疗机构制剂许可证》编号 制 剂 室 负 责 人 （签字） 申请日期 年 月 日 联 系 人 电 话  稳定性试验研究项目及结论 主要药效学研究项目及结论 毒理研究项目及结论 临床研究试验结论 药事管理委员会审查意见 （签字）： 年 月 日 所 附 资 料 项 目 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 8□ 9□ 10□ 11□ 12□ 13□ 14□ 15□ 16□ 17□ 声 明 我们保证：①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规和规章的规定；②申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中试验研究的方法和数据均为本药品所采用的方法和由本药品得到的实验数据；③如有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。 法人代表（签字）： 日 期： （公章）