腹腔镜在小儿急腹症诊治中应用.pdfVIP

2007年全国首届微创小儿外科学术研讨会 ③脾蒂血管的处理：结扎离断脾蒂是LS的关键和难点，包括游离脾蒂和结扎离断二个步骤。由 于腹腔镜视线和器械操作多自下而上的方向，故首先游离脾下极比较方便、安全，超声刀离断脾结 肠韧带和大网膜后，对于巨脾者，如在胰腺上缘容易分离显露脾动脉主干应先结扎，这样可控制可 能的术中大出血且可使巨脾缩小便于操作。如脾蒂血管与胰腺不易分离显露，可将脾下极抬起，超 声刀离断脾肾韧带和脾门周围组织，剥离胰尾，游离脾蒂血管。根据脾蒂血管的分支，对于集中型 采用脾蒂主干双重结扎后离断；反之，对于分散型用分离钳分别游离脾上、下极血管，分别结扎离 断脾叶血管，．或者采用脾蒂主干与脾叶血管分别结扎后离断。 ④切除脾脏：断开脾蒂后，将脾脏向外上翻开，用超声刀从下至上离断脾胃韧带；最后，抬起 脾脏，分离脾肾韧带和脾膈韧带，如遇较粗大血管，尽量用超声刀多阶梯状固化后离断，避免操之 过急、切断后出血。 ⑤脾脏的取出：将标本袋折叠成烟卷状由脐环套管送入腹内，展开标本袋将脾脏装入其中，扩 大脐环戳孔提出袋口，伸入手指搅碎脾脏，逐块取出脾组织。取脾时注意勿将标本袋损坏，以免破 碎的脾组织块遗留腹腔内种植。 ⑥检查腹腔：标本袋取出后，重新放置trocar固定，再建气腹，检查脾窝有无活动性出血，反 复冲洗吸引确认有无渗出，根据情况是否放置引流管。去除所有trocar，关闭戳孔、术毕。 7并发症预防及处理 术中出血和内脏损伤是LS常见的并发症。 ①术中出血：除了凝血机制异常外，主要是由于手术操作不慎引起脾被膜损伤、脾实质破裂、 脾蒂破裂和胃短静脉撕裂等出血，故手术者应严格把握手术适应证和禁忌证。对严重ITP和脾功能 亢进病儿予以纠正，血小板明显减少者可输入血小板悬液，尽可能使血小板上升至40×109／I．以上 再手术；对凝血机制异常的病儿，应根据病因及发病机制，尽可能纠正凝血缺陷，如输注凝血酶原 复合物、纤维蛋白原、维生素K等以改善凝血功能。对脾脏明显肿大者，先分离结扎脾动脉使脾脏 体积缩小，有利于手术操作；避免抓钳过度用力提拉脾周围韧带撕破脾被膜，处理脾蒂时要仔细谨 慎、勿直接钳夹血管以免破裂出血；门静脉高压症继发脾大时，周围韧带内的血管往往增粗迂曲， 用超声刀多阶梯状固化或结扎后离断；必要时脾床放置引流管于体外作为观察窗口，能及时发现腹 腔内有无出血以便及时采取措施。 ②内脏损伤：内脏损伤除了穿刺套管及气腹针可致损伤外，不恰当的使用电凝、电切也可以引 起医源性的胃、结肠和胰腺的损伤。如分离脾结肠韧带、胃脾韧带时，电凝电切距结肠过近，电刀 产生的热电效应可引起胃结肠损伤，导致延迟性胃肠穿孔。盲目地对脾门处脂肪组织电灼可引起严 重出血。因此，电凝、电切、切断脾胃韧带、脾结肠韧带及脾膈韧带时要保持一定的张力，稍靠近 脾脏，切勿损伤结肠、胃及膈肌。 总之，要保障LS手术安全必须掌握中转开腹的手术指征与时机。在术中遇到腹腔镜下难以处理 的问题，如大出血、内脏损伤，均应及时中转开腹手术，这是防止手术并发症，避免严重后果的明 智之举。 ／ 腹腔镜在小儿急腹症诊治中的应用V 崔华雷 (天津市儿童医院) 外科急腹症以急性腹痛为突出表现， 特点是起病急，病情重，病因复杂和发展变化快。常见急 腹症大多数通过临床常规手段可以得到正确诊断和及时治疗，但即使是经验丰富的外科医师也常会 2007年全国首届微创小儿外科学术研讨会 在处理急腹症时感到棘手。很多时候要面对临床判断困难和常规辅助检查不能提供诊断依据的窘 境。有时外科医生很难在不必要的剖腹探查和延误手术时机之间准确掌握指征。腹腔镜技术在急腹 症诊断、治疗中的应用，对于提高诊断的准确性、降低误诊率，使病人及时得到合理、有效的治疗 有很大帮助，现分述之。 1．腹腔镜探查技术 目前虽然有先进的影像学检查，如B超、cT等，但仍有不少非典型的急腹症患者延误治疗或 做了不必要的开腹探察。腹腔镜手术不受体态肥胖、腹壁肥厚等因素影响，可全方位探查腹腔、盆 腔，清楚地观察到开腹手术不易观察到的部位，提供较为准确的术中诊断，并可进行相应的手术治 疗及辅助手术方案的选择，已逐渐应用于外科急腹症中，使一部分患者避免了不必要的剖腹手术， 具有其独特优越性。一般原则上选用脐部行气腹针穿刺建立气腹，当有肠梗阻或腹胀、及有既往腹 部手术史怀疑腹腔粘连时，采用开放法建立气腹比较安全。因