旌旗电子病历书写操作技巧.doc

旌旗电子病历书写操作技巧 -----小葛解惑 问题1：张老师：现在从病历书写界面书写病历倒是不慢了，但是为什么每次从医生工 作站点击患者“填写病历”到进入到病历书写界面还是有点慢呢？ 小葛：张老师：对于您提出的这个问题，有两个原因： 新版电子病历本身的运行环境就对硬件有一定的要求。 当我们接诊第一位患者点击“填写病历”按钮的时候需要从咱们的HIS库中读取挂号患者的基本信息，对于型号比较老的终端这个过程会有点慢。 基于目前的硬件条件，我们还是有一些使用的小窍门的： 每日就诊第一个患者的时候在医生工作站中点击“填写病历”按钮，进入到病历书写界面之后，当看完此患者的时候不要关掉病历书写界面，只要患者从医生工作站中的待诊信息进入到“正在治疗”流程中，我们只需要在病历书写界面左上方点击刷新按钮，就可实现患者的读取，不需要老师每次都在医生工作站中点击“填写病历”，这样也会比较好的解决这个问题。 （上图为当日第一位患者点击填写病历 界面） （书写病历界面，左上方临时保存左侧的“刷新按钮”） 问题2：赵老师：当我选用一份模版，完成对该模版的书写操作，随后我点击“保存”按钮会出现无法保存的现象，这是为什么呢？ 小葛：赵老师：如果发现此问题，请做以下判断： 该患者是否是初诊患者，还是复诊患者错挂了初诊号，老师使用复诊病历书写，因为复诊没有诊断（ICD码）因此才会出现病历保存不了问题。 请科室前台挂号老师应该对每次就诊的患者是初诊还是复诊进行询问，这样避免挂错号的情况出现，也就避免了该问题的发生。 （此截图为初诊患者使用复诊模版书写病历不能保存状态） 赵老师：如果患者的确是初诊患者，我也使用了初诊模版进行操作，为什么也会出现同样的情况？ 小葛：如果患者的确挂的是初诊的号，老师也使用的是初诊的模版，那么可能是这样的三个原因： 这个模版在建立时其没有使用标准诊断（ICD码）。 （上图为个人创建模版，在没有元素节点，也没有使用标准诊断信息的情况下保存的结果） 如果模版中存在标准的诊断（ICD码），在书写病历时被删除后手动录入诊断信息，实际上也是没有ICD码的，因此同样不能保存病历。 （上图为标准诊断（ICD码）被删除后，手动录入诊断信息，病历保存的结果） 针对上述问题：请老师们都使用医院统一规范的诊断信息进行病历书写，不要手动录入，这样才能避免此类问题；另外对于已经挂错号或者是误操作删除了“诊断节点”时，老师可以使用我们提供的子模板的方式，来重建“诊断节点”，当然这个需要提前在子模板中已设置好诊断节点信息哟。 问题3：李老师：当我对病历模版中的内容进行删除的时候会出现跳行现象，有时候段落节点（主诉、病史 等、、）还会紧挨住，为什么？ 小葛：由于新版病历系统模版中，具有元素节点的点选功能、以及段落（主诉、现病史 等、、）子模板的功能、引导式诊疗路径（诊断和治疗计划相关联）等多样性的存在，也就决定了病历书写并非是纯文本的编辑，因此它的操作与word也就有所不同。我们在操作时，正确的操作方法是 需要删除某些文本内容，全选之后点击电脑键盘“Backspace”键或者“空格键”，然后再输入要录入的内容 （上图为删除某段落，的具体方法截图） 针对删除整段内容之后段落节点（主诉、现病史 等、、）会紧挨在一起是因为，删除一整段内容之后光标会自动出现在下一行的开始位置，这是正常的情况，在其他编辑器中也是如此，为此我们制作模版的时候留了一行，以解决老师删除整段内容段落不会紧挨问题。 按照此类方法进行病历书写如上老师的情况是可以解决的。 （上图为，删除检查整个段落后“检查”和医学检查没有紧挨的的状态图） 在日常的使用当中，有许许多多的小窍门，可以帮助我们更好的完成工作，小葛也希望有心得的老师也一起将自己的窍门来个共享哟！ 谢谢各位老师咱们下期。