残疾人辅助器具服务项目.doc

附表1 彩票公益金项目辅助器具申请审批表 申请人姓名 性 别 □ 男 □女 出生日期 年 月 日 民 族 □ 汉族 □少数民族 身份证号码 联系方式 宅电 手机 家庭通讯地址 邮编 残疾类别 □视力残疾：○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾 □肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 □多重残疾 辅助器具需求 家庭经济状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭 享受医疗保险 情况 □ 享受城镇职工基本医疗 □享受农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其它医疗保险 □无医疗保险 本人申请 申请人： 年 月 日 居（村）委会意见 审核人： 公 章 年 月 日 （ ）残联 审批意见 审核人： 公 章 年 月 日 （ ）残联 审批意见 审核人： 公 章 年 月 日 说明：1、残联审批意见按照各省规定执行； 2、此表由终审部门留存。用√在□或○符合项中标出。 附表2 彩票公益金项目辅助器具适配登记表 基 本 情 况 姓名 　 性别 男□ 女□ 民族 身份证号 　 联系电话 　 家庭地址 　 邮政编码 　 残 疾 类 别 □视力残疾：○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾 □肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 □多重残疾 经 济状 况 1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □ 2.农村领取社会救济金 □ 3.家庭经济困难 □ 需 求 情 况 类别： □假肢及矫形器类 □生活自理类 □个人移动类 □信息交流类 □助视器 □其它： 适 配 辅 助器 具记 录 次数 产 品 名 称 数量 签 字 适配时间 备 注 1 2 3 4 5 装 配假 肢 记 录 名称 □大腿 □小腿 □膝离断 □髋离断 □装饰手 □功能性上肢 数量 签 字 装配时间 备 注 部位 □左 □右 装配矫形器记录 次数 装 配 矫 形 器 数量 签 字 装配时间 备 注 1 □下肢 □上肢 □脊柱 2 □下肢 □上肢 □脊柱 填表单位（公章）： 填表人： 审核人： 填表日期： 填表说明： 1.此表由定点服务机构填写，一式2份，1份存档，1份报省（自治区、直辖市）残联备案审核，录入数据库。 2.填表时用√在□或○符合项中标出。 附表3 彩票公益金项目辅助器具适配汇总表 填报单位（公章）： 任 务 指 标 受益人数（人） 辅具数量（件、例） 备注 辅助器具免费配发 助视器 就学和就业 重度残疾人 假肢装配 大腿 小腿 膝离断 髋离断 装饰手 功能性上肢 矫形器 上肢 脊柱 下肢 合计 填表人： 审核人： 填表日期： 填表说明： 此表由直接实施辅助器具适配服务的定点服务机构填写，经项目地区残联审核后，逐级上报，汇总至省辅助器具资源中心和中国残疾人辅助器具中心审核备案。